拇指外伤的皮瓣修复治疗.docVIP

　　拇指外伤的皮瓣修复治疗 【摘要】 目的 报道不同的皮瓣修复 治疗 拇指软组织缺损的临床效果。方法 根据拇指皮肤缺损的部位，应用手指侧方岛状皮瓣、食指背侧岛状皮瓣及足拇趾甲皮瓣修复拇指软组织缺损22 例。结果 除1 例皮瓣远端部分坏死外，所有皮瓣均成活良好。术后随访3～18个月，皮瓣血运、弹性、质地良好，功能满意。结论 应用不同皮瓣修复拇指软组织缺损，具有手术简便易行、安全、效果好、并发症少等优点，值得推荐。 【关键词】 皮瓣；软组织缺损；移植；手 手外伤在日常生活、工作中较为常见。由于手部特有的解剖特点，手部损伤除了皮肤缺损外，通常都伴有血管神经、骨、关节、肌腱的外露或者缺损，临床处理、治疗不当往往影响患者手功能恢复，给患者带来工作、生活的不便和精神、躯体上的痛苦。随着显微外科的 发展 ，应用各种皮瓣对手外伤进行修复可获得较好的临床治疗效果［1，2］。拇指功能占单手功能的50％，拇指外伤后若处理不当将给患者手功能带来明显影响。自2004年5月至2008年12月，我科应用不同类型三种皮瓣修复拇指软组织缺损22 例，取得了良好的治疗效果。 1 资料与方法 1.1 一般资料 　　本组22 例，其中男17 例，女5 例；年龄18～50 岁，平均年龄26 岁。损伤原因：挤压、碾挫伤13 例，撕脱伤4 例，锐性切割伤5 例。1.2 治疗方法 根据受伤拇指组织缺损的不同部位和程度，选择应用不同的皮瓣进行修复。1.2.1 手指侧方岛状皮瓣 　　该皮瓣是以指动脉为轴心的轴型皮瓣，包含指固有神经以修复拇指指腹部皮肤感觉障碍。供区可选自环指桡侧或中指尺侧，皮瓣可切取的范围由指根至甲根近侧，两侧至背、掌侧中线，皮瓣旋转点位于手掌指蹼近侧1.5 cm。为增加血管蒂长度，术中可结扎由指总动脉至另一手指的指固有动脉。为增加指固有神经的长度，可将指总神经纵向分离。本组采用此皮瓣修复拇指掌侧、指腹部组织缺损11 例。　1.2.2 食指背侧岛状皮瓣 　　该皮瓣以第1掌背动脉为中心的轴型皮瓣，含指背静脉及桡神经皮支。由于第1掌背动脉细小，位于深筋膜深层，且常不与静脉、神经成束，在解剖血管蒂时应包括第1背侧骨间肌肌膜，且宜带1 cm左右宽的深筋膜，以保证皮瓣血供免受损伤。皮瓣切取范围远端不超过食指近侧的指间关节，近端可达第2掌骨头近侧，侧方不超过手指的侧中线；皮瓣旋转点为1、2掌骨基底部交叉点。本组采用此皮瓣修复拇指背侧部组织缺损5 例。 　　1.2.3 足足母趾甲皮瓣移植 　　利用该皮瓣再造拇指，不需要切取自体髂骨或第2趾，再造拇指不仅外形逼真，而且皮肤感觉及关节功能恢复良好，手术可一次性完成，患者痛苦少。本组采用此皮瓣修复拇指因挤压、撕脱伤所致，同时伴有拇指指甲、掌背侧组织缺损或坏死6 例。 　 　2 结 果 本组22 例皮瓣病例中，除有1 例食指背侧岛状皮瓣术后皮瓣远端皮缘出现部分坏死，经局部换药创面愈合外，其余所有皮瓣全部成活良好。其中有2 例足足母甲皮瓣游离移植后出现伤口感染，经抗炎及局部换药治疗后伤口愈合。术后随访3～18个月，伤指皮瓣血运好、组织弹性好、成活良好。伤指外观满意，伤指皮肤感觉及运动功能恢复满意。 　　 3 典型病例 患者，女性，19 岁，因右手拇食指碾挫伤术后变黑、坏死1个月由外院转入我科。入院查体：患者右手拇食指皮肤干瘪、呈黑色，右手拇食指及手掌侧皮肤创面可见脓性分泌物。入院后经抗感染加局部换药处理控制右手创面局部感染后，择期予以行右手拇食指清创、右手中环指指侧方双叶皮瓣转移、右足足母甲皮瓣游离移植手术治疗。术后伤口出现感染(经细菌培养证实术后伤口感染的致病菌和术前一样，皆为绿脓杆菌)，经卧床休息、保温、抗感染、局部换药治疗后，患者右手拇指食指皮瓣成活良好，伤口愈合出院。术后半年随访，患者右手拇食指功能恢复良好(见图1～5)。 　 　4 讨 论 　　4.1 拇指软组织缺损应选择含有丰富血供和感觉神经的皮瓣修复 　　为适应拇指的抓、握、捏及伸屈灵活性的要求，拇指皮肤必须具备：a)皮肤坚韧，皮下组织薄且致密，利于肌腱滑动；b)皮肤血供丰富，抗感染能力强；c)皮肤有灵敏的感觉，以使手更好的发挥功能。根据上述要求，拇指皮肤缺损应选择有丰富血供及感觉神经的皮瓣为佳。如a)指侧方皮瓣：指动脉侧方岛状皮瓣自20世纪50年代以来，经过了数十年的发展与改进。方法是采用带血管神经蒂的手指侧方皮瓣用以修复拇指指腹皮肤缺损或恢复皮管成形再造拇指后的感觉功能［3］；仅带有指动脉的指侧方岛状皮瓣可逆行转移修复手指远端小范围皮肤缺损。b)食指背侧皮瓣：1979年Foucher等［4］首先临床报道了应用第1掌背血管为蒂的食指背侧岛状皮瓣修复拇指皮肤缺损。第1掌背动脉行于第1骨间背侧肌浅面，紧靠第2掌骨前行，终于食指背侧皮肤，伴行静