危重患者的病情观察和记录.ppt

危重患者的病情观察和记录; ;观察是连续的，因为病情变化是动态的、发展的，要求护士有扎实的医学知识与丰富的临床经验去观察病情。观察又是一项系统工程，从体征到症状，从躯体到心理都要观察。这样才能及时准确地给医生提供第一手资料，使病人尽早得到正确的诊断、治疗和护理，同时也有利于整体护理的实施和提高护理质量。;意义及护理人员应具备的条件;一、病情观察的方法;;; ;2、饮食与营养状态 应注意观察病人的食欲、食量、进食后反应、饮食习惯，有无特殊嗜好或偏食等情况。 营养状态可根据皮肤、毛发、指甲、皮下脂肪、肌肉的发育状况等综合判断。一般分为良好、中等和不良三个等级描述。 3、面容与表情 疾病可使人的表情与面容出现痛苦、忧虑、疲惫等变化。疾病发 展到一定程度，可出现特征性的面 容与表情。;急性面容：面色潮红，鼻翼煽动，口唇疱疹，表情痛苦。见于肺炎球菌性肺炎，疟疾等病人。 慢性面容：面容憔悴，面色灰暗或苍白，目光暗淡。见于恶性肿瘤，结核等病人。2 病危面容：面肌消瘦、面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷。见于大出血，严重休克，脱水，急性腹膜炎等病人。 ;4、体位 指身体在卧位时所处的状态，可分为自主体位、被动体位、强迫体位三种。3 5、姿势与步态 步态指走动时所表现的姿态。 常见异常的步态有：蹒跚步态（鸭步）、醉酒步态、慌张步态、间歇性跛行、剪刀步态、共济失调步态等。4;6、皮肤与黏膜 黏膜异常是全身性疾病的一种表现。应注意观察其颜色、温度、湿度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。 贫血病人，其口唇，结膜，指甲苍白； 肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀。 休克病人皮肤湿冷 心性水肿，多表现为下肢水肿。 肾性水肿，多于晨起眼睑、颜面水肿。; ;生命体征的观察;三、生命体征的观察 ;3、呼吸的变化 安静状态下呼吸频率为16-20次/分，节律规则，呼吸运动均匀无声且不费力，呼吸与脉搏的比例为1：4。男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。注意观察呼吸的频率、深浅、节律和呼吸的声音。8 4、血压的变化 正常的收缩压为90-139mmHg，舒张压60-89mmHg，脉压30-40mmHg。9; ;三、意识状态的观察; ;也可用格拉斯哥昏迷评分量表（GCS），对意识障碍及其程度进行观察与测定。GCS包括睁眼反应、语言反应、运动反应3个项目。 13 15分表示正常 总分低于7分为浅昏迷 低于3分为深昏迷 3-6分说明预后差 7-10分为预后不良 11-15分为预后良好;四、瞳孔的观察; 病理情况下，瞳孔直径小于2mm称为瞳孔缩小，小于1mm为针尖样瞳孔。双侧瞳孔缩小，常见于有机磷药，氯丙嗪，吗啡等药物中毒；单侧瞳孔缩小常提示同侧小脑幕裂孔疝早期。 瞳孔直径大于5mm称为瞳孔散大，双侧瞳孔散大，常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒及濒死状态；一侧瞳孔扩大、固定，常提示同侧颅内病变所致的小脑 幕裂孔疝的发生。; ;五、心理状态的观察;六、特殊检查或药物治疗的观察;护理记录单： 1、适用范围及要求 护理记录单用于医嘱下达病危、病重的患者，医嘱有具体监测项目（血压、出入水量、血糖等）患者，病情发生变化，需要进行监护的患者的相关病情记录。 病危患者至少每班记录一次 病重患者至少每日记录一次 所有患者病情变化或意外情况随时记录 凡带入???管患者，入院须有记录一次; ;联合监测是指：体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、神志。 因故（缺药、拒绝执行等）为执行的医嘱，应在执行时间栏内用红笔标明“未执行”，在签名栏内签名，其原因在护理记录单中注明。 护理记录的要求： 客观、真实、准确及时、完整、规范。