腹腔镜胆总管探查T管引流术395例报告.docVIP

　　腹腔镜胆总管探查T管引流术395例报告 【摘要】 目的 总结 运用腹腔镜胆总管探查T管引流术的 治疗 经验。方法 从1992年3月～2005年1月，运用腹腔镜胆总管探查T管引流术的手术方式，包括胆总管切开，胆管镜取石，液电碎石，扩张狭窄，放置支架，T管引流，对395例病人进行治疗。结果 腹腔镜胆总管探查T管引流术395例中，354例手术获得成功（90%），中转开腹9例，术后残石内镜未取净7例，术后胆漏经内镜或腹腔引流管引流治愈13例，术后发生胆汁性腹膜炎经开腹手术治愈8例，术后死亡4例。结论 腹腔镜胆总管探查T管引流术对于有较高内镜和腹腔镜技术者是可行、有效和安全的。 【关键词】 胆总管疾病 腹腔镜检查 胆结石 【Abstract】 Objective To summarize the experience on laparoscopic choledochotomy March 1992 to January 2005, there y, electrohydralic lithothipsy, dilation stenosis, stent placement and T-tube drainage. Results The procedure ove residual stones in 7 cases. Bile leakage on bile duct diseases; laparoscopy; cholelithiasis 随着胆管影像诊断技术的进步、多种内镜技术的介入、腹腔镜技术的成熟和新型器械的引进，腹腔镜胆总管探查术（LCDE）的适应证不断扩大。我院于1991年9月～2005年1月施行腹腔镜胆囊手术和（或）胆管手术11437例，1992年3月～2005年1月有选择地施行LCDE 861例，其中胆管切口即时缝合术466例，T管引流术395例。T管引流术效果较满意，现报告如下。 　　 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组395例，男146例，女249例；年龄11～93岁，平均年龄53岁。169例有黄疸史，入院查体83例有不同程度的黄疸，入院首次测定血清总胆红素37.21～410.82μmol/L，平均137.10μmol/L，直接胆红素23.43～267.50μmol/L，平均94.50μmol/L。病因主要有继发性胆总管结石279例（其中重症急性胆管炎15例），原发性肝胆管结石79例（其中重症急性胆管炎14例），胰头癌11例，胆管癌1例，胆石性胰腺炎9例，Mirizzi综合征Ⅱ型4例，腹腔镜胆囊切除术（LC）中胆管侧壁损伤8例，LC术后胆漏2例，胆总管切口即时缝合术后胆漏1例，LC术后胆石梗阻性黄疸1例。诊断主要依据B超、MRI、MRCP等。 1.2 手术要点 根据解剖标志辨认出胆总管或从右侧5mm套管放入一次性输液器针穿刺胆总管抽出胆汁确认［1］。针头电钩沿穿刺孔纵行切开（胆总管直径≥1.2cm）或剪开（胆总管直径≤0.8cm）胆总管前壁0.6～2.0cm。直接钳取已挤达胆总管切口周围的结石，或经剑突下10mm套管插入胆管镜，用取石网取石或行液电碎石，直至取净结石。常规放置合适的T管（10～32F），胆总管切口用3-0～6-0可吸收缝线间断缝合［1］。in。T管引流术后均从腹腔引流管引流出淡血性渗液10～300ml /1～7d停止。 　　3 讨论 3.1 LCDET的优点 微创（与开腹比）。一次性手术 治疗 胆囊和胆管两处胆石病变（与LC＋EST比）［2］。有效、安全、手术成功率高、容易推广应用（与经胆囊管途径比）。术后残留胆石容易经T管瘘道途径无创取出（与LCDE即时缝合术或LC＋EST比）。 3.2 LCDET的病例选择标准 胆总管扩张疑有病变探查阳性者。胆囊结石继发胆总管结石而胆总管结石未取净或有胆总管下端狭窄者。肝胆管原发性结石或有肝内外胆管狭窄者。拟用术后胆管镜液电碎石或用EST清除壶腹部嵌顿性结石及解除乳头狭窄者。胆总管下端膜状狭窄扩张未成功或经胆囊管置入胆管的输尿管导管放置不成功或引流不通畅者。管状狭窄已置细径支架（8～12F）恐有近期堵塞者［3］。胆总管探查切口即时缝合后有胆汁渗漏者。无EST、碎石取石、ENBD等十二指肠镜手术条件者。如有较大的硬质结石未取出，T管安放要短、直、粗（26～30F以上）以利于术后经胆管镜液电碎石和取石，如无术后胆管镜液电碎石设备，宁可中转开腹取出较大的硬质结石免留后患。 3.3 LCDET胆漏的原因及对策 LCDET术后较容易发生胆漏，笔者观察会诊病例的手术录像，多数病例系术者胆管切口缝合打结的配合技术、切口上下端漏缝、T管上下缘薄壁胆管的缝线割裂而致术后胆漏，少数病例系T管横臂过短过软致T管早期滑脱、T管横