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高血压临床思维病例：患者女性72岁，主诉：间断胸闷2月，加重伴头晕1周。（思考：可能引起胸闷的疾病：心血管病：高血压、冠心病、心力衰竭、心律失常；肺部疾病：肺实质、间质、支气管病变；肺梗塞、胸腔积液等等）。患者间断胸闷2月，活动时明显，无夜间憋醒。无咳嗽咳痰。近1周胸闷明显，伴头晕。无晕厥，无胸痛、无心悸、无水肿。既往：10年前发现高血压，最高160/100mmHg，曾服用降压0号等治疗，可将血压控制在140/90mmHg左右，近2年未服药，未测量血压。无糖尿病及高脂血症，否认冠心病及中风病史。否认慢性支气管炎等肺部疾病史。否认肾病史。无吸烟史。查体：肥胖体型，血压：160/100mmHg（左上、右上）；双肺散在湿罗音，心界向左扩大，心率70bpm，律齐，有S3，心尖部2级收缩期杂音；双下肢轻度水肿。诊断：高血压2级，高危，心力衰竭诊断性评估：包括三方面：⑴确定血压水平及其它心血管病危险因素；⑵判断高血压的原因（明确有无继发性高血压）；⑶寻找靶器官损害以及相关临床的情况。目的是利于高血压原因的鉴别诊断、心血管危险因素的评估，并指导诊断措施及预后判断。所需信息来自患者的家族史、病史、体格检查及实验室检查。 家族史和临床病史：家族史：询问患者有无高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中或肾脏病的家族史；??病程：患高血压的时间、血压水平、是否接受过抗高血压治疗及其疗效和副作用；??症状及既往史：目前及既往有无冠心病、心力衰竭、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管痉挛、睡眠呼吸暂停综合症、性功能异常和肾脏疾病等的症状或病史及其治疗情况；??有无提示继发性高血压的症状；??生活方式：仔细了解膳食中的脂肪、盐、酒摄入量，吸烟支数、体力活动量；询问成年后体重增加情况；??药物致高血压：详细询问曾否服用可能升高血压的药物，如口服避孕药、非甾体类抗炎药、甘草等；?心理社会因素：详细了解可能影响高血压病程及疗效的个人心理、社会和环境因素，包括家庭情况、工作环境及文化程度。体格检查：仔细的体格检查有助于发现继发性高血压的线索及靶器官损害的情况。包括正确测量四肢血压，测量体重指数（BMI），测量腰围及臀围，检查眼底，观察有无Cushing面容、神经纤维瘤性皮肤斑、甲状腺功能亢进性突眼征、下肢水肿，听诊颈动脉、胸主动脉、腹部动脉及股动脉有无杂音，甲状腺触诊，全面的心肺检查，检查腹部有无肾脏扩大、肿块，四肢动脉搏动，神经系统检查。 实验室检查：常规检查：?血生化（钾、空腹血糖、血清总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和尿酸、肌酐）；??全血细胞计数，血红蛋白和血细胞比容；?尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣镜检）；?心电图；??糖尿病和慢性肾病患者应每年至少查一次尿蛋白。推荐检查项目：超声心动图、颈动脉和股动脉超声、餐后血糖（当空腹血糖≥6.1mmol/或110mg/d时测量）、C反应蛋白（高敏感）、微量白蛋白尿（糖尿病患者必查项目）、尿蛋白定量（若纤维素试纸检查为阳性者检查此项目）、眼底检查和胸片、睡眠呼吸监测（睡眠呼吸暂停综合症）。对疑及继发性高血压者，根据需要分别进行以下检查：血浆肾素活性、血及尿醛固酮、血及尿儿茶酚胺、动脉造影、肾和肾上腺超声、CT或MRI。??????表1血压水平的定义和分类类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压12080正常高值120~13980~89高血压：≥140≥90? 1级高血压（轻度）140~15990~99? 2级高血压（中度）160~179100~109? 3级高血压（重度）≥180≥110单纯收缩期高血压≥14090??????影响预后的因素：⑴ 危险因素增加了“腹部肥胖”，突出强调了它是”代谢综合征”的重要体征之一；⑵ 糖尿病被列在单独一栏，主要是为了强调它作为危险因素的重要性（与非糖尿病病人相比，至少使危险增加了1倍）；⑶ 微量白蛋白尿也被视为靶器官损害的征象之一，而蛋白尿是肾脏疾病（并存临床情况）的表现之一；⑷血清肌酐轻度升高（107-133mmol/L，1.2-1.5mg/dL）是靶器官损害的特征之一；而血清肌酐男133mmol/L（1.5mg/dL）、女124mmol/L（1.4mg/dL）则为肾功能不全，被归为并存临床情况；⑸ C-反应蛋白亦被列为危险因素（或标志物），因为越来越多的证据表明，C-反应蛋白预测心血管事件的能力至少与低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）一样强，而且还与”代谢综合征”密切相关；⑹靶器官损害中删除视网膜动脉普遍性或局灶性狭窄，因为这种征象在50岁以上的人群中十分普遍，但眼底的出血和渗出以及视乳头水肿仍被归为并存临床情况。表2.按危险分层，量化地估计预后其它危险因素和病史血压（mmHg）1级高血压SBP140~159或DBP