左布比卡因复合舒芬太尼硬膜外麻醉效果的临床观察.docVIP

　　左布比卡因复合舒芬太尼硬膜外麻醉效果的临床观察 作者：丘小青 方永珍 李成贵 【关键词】 左布比卡因 舒芬太尼 硬膜外麻醉 临床观察 临床上如何提高局麻药效能，降低毒性反应，国内外学者作了大量的研究。左布比卡因是一种新型的酰胺类局麻药，理论上具有与布比卡因相同作用而心脏及神经系统毒副作用较少的药物，不足之处是起效时间偏慢，而起效时间是评价硬膜外麻醉效果的重要指标。舒芬太尼与芬太尼同属人工合成的阿片类药物，是芬太尼的衍生物，其亲脂性是芬太尼的两倍，其阿片受体亲和力也较芬太尼强，因此，起效更快，镇痛作用更强，持续时间也更长。本观察旨在探讨左布比卡因与舒芬太尼复合硬膜外应用的麻醉效果及可行性。 1 资料与方法 1.1 一般资料 2006年1月至2008年1月择期下肢手术ASAⅠ-Ⅱ级的病人60例，年龄18～50岁，已排除硬膜外麻醉禁忌者及已知或可疑对酰胺类局麻药过敏者。随机分为两组，左布比卡因复合舒芬太尼组（A组）30例和左布比卡因组(B组）30例。 1.2 方法 所有病人进入手术室后开通手臂静脉，平衡盐溶液以10ml·kg-1·h-1速度静脉滴入，300～500ml，然后取左侧或右侧卧位，常规L2～3间隙硬膜外穿刺，头端置管3cm后平卧，鼻导管给氧1～2L/min，监测HR、BP、ECG、SpO2。注入2％利多卡因3ml为试验量，观察5min无全脊麻征后，追加量一次性匀速注入，速率0.5ml/s。追加量A组为0.75％左布比卡因10ml加舒芬太尼1ml（10μg），B组为0.75％左布比卡因10ml加生理盐水1ml。 1.3 观察项目 (1)感觉阻滞：采用针刺法测定痛觉消失平面。硬膜外给药后30min内，每2min测定一次感觉阻滞平面，记录感觉阻滞平面达T12（设定为起效时间）、T10时间及最高平面时间、镇痛持续时间（给药至术后伤口开始疼痛时间）。（2）给药后30min时运动阻滞情况：采用改良Bromage评分，0分为无运动阻滞；1分为大腿不能上抬，膝与足趾能动；2分为膝关节不能弯曲，仅能动足趾；3分为足趾不能动。术中连续监测BP、HR、SpO2，记录麻醉期间有无恶心、呕吐、瘙痒、头晕等不良反应。当SBP＜90mmHg或较基础血压下降30％时静注麻黄素10～15mg，SpO2＜94％时面罩给O2，HR慢于60次/min时静注阿托品0.5mg，出现恶心、呕吐时静注格拉司琼3mg。 1.4 统计学分析 计量指标用（x±s）表示，均进行正态性检验和方差齐性检验。每一指标两组间比较采用成组设计的t检验，计数资料采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 麻醉效果 60例手术病人麻醉效果均满意，均无麻醉并发症和后遗症。与B组比较，A组感觉阻滞达T12、T10及最高平面时间缩短，镇痛时间延长，差异均有统计学意义（P＜0.05）；A组感觉阻滞达平面平均高出B组1个节段；运动阻滞情况两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；麻醉期间血液动力学改变两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。表1 两组麻醉效果比较 注：与B组比较，﹡P＜0.05 2.2 副反应 两组病人均未出现恶心、呕吐、瘙痒、呼吸抑制等不良反应。 3 讨论 左布比卡因为酰胺类局麻药，可以升高神经动作电位的阈值，延缓神经冲动的扩步，降低动作电位升高的速度，从而阻断神经冲动的产生和传导［１］。此药用于硬膜外阻滞麻醉效果良好，不足之处是起效较慢，镇痛作用稍弱［2］。舒芬太尼是吗啡类中枢镇痛药，是芬太尼家族中镇痛效果最强的一种U复体激动药，它脂溶性高，是吗啡的1000倍、芬太尼的2倍，极易通过神经细胞膜和血脑屏障，在鞘内主要作用于脊髓表面阿片受体起作用，镇痛强度是芬太尼的4～5倍，在正常剂量范围内无呼吸抑制，对心血管系统影响轻微，椎管内镇痛作用明确［3］。本研究结果显示，舒芬太尼10μg加入0.75％左布比卡因用于硬膜外神经阻滞后，感觉阻滞达T12、T10及最高平面时间明显缩短，镇痛持续时间延长，表明两者合用效果比较显著，且无明显不良反应，提示舒芬太尼与左布比卡因有协同作用，从而增加了左布比卡因的硬膜外麻醉效果。 有研究证明，脊髓背角阿片镇痛的机制至少部分通过P物质相关机制调节，主要是由于C传入末梢阿片受体的激活，通过抑制电压——门控性钙内流而减少初级传入神经末梢兴奋性递质如P物质和谷氨酸的释放所致［4］。 另有研究显示，酰胺类局麻药利多卡因可以抑制P物质与其受体结合和P物质引起的细胞内钙离子浓度增加，而阿片类药物促进钾离子通道开放，导致细胞膜超级化和细胞兴奋性降低，这可能是局麻药和舒芬太尼同时作用于硬膜外产生协同作用的理论基础。 体外研究，有认为芬太尼和舒芬太尼具有类似局麻药的作 用，如促进钾离