影响昏迷患者预后的多因素分析.docVIP

　　影响昏迷患者预后的多因素分析 【关键词】 昏迷患者;预后;人口统计学;临床指标;生理生化因素;影像检查 　随着医疗技术尤其是重症监护医疗技术的进步，越来越多的严重脑损伤患者得以生存。现在，我们更加关注这些患者的预后及生存质量。40年前，Plum和Posner[1]首次提出昏迷与木僵的诊断标准。此后，许多学者致力于急性脑损伤和昏迷的临床研究。长期以来，临床指标是评估局部或者弥漫性脑损伤后昏迷患者局部脑功能状态的唯一指标[2]。1975年，Jent和Bond[3]提出伤后半年至一年病人恢复情况的格拉斯哥预后分级(Glasgoatosensory evoked potential,SEP)、视觉诱发电位(Visual evoked potential,VEP)、脑干听觉诱发电位(Brain stem auditory evoked potential,BAEP)、听觉诱发电位(Auditory evoked potential,AEP)、运动诱发电位(Motor evoked potential,MEP)、脊髓诱发电位(Spinal cord evoked potential,SCEP)、三叉神经诱发电位(Trigenmina somatosensory evoked potential,TSEP)、感觉神经动作电位(Sensory nerve evoked potential,SNAP)、事件相关诱发电位(Event-related potential,ERP)。昏迷患者中如果SEPs缺失，则预后差，苏醒的几率小，但SEPs存在，并不能说明昏迷患者经积极治疗后能苏醒[16]。Zandbergen[17]等对缺氧性昏迷的一项荟萃分析表明，缺氧性昏迷患者在一周内如果检测到双侧皮层SEPs中的N2O缺失，则患者预后不良，其有100%特异性。ERPs能客观反映认知过程中大脑的神经电生理改变，是一种皮层-皮层下，皮层-皮层 网络 间的长时程反应,目前应用于昏迷患者中的是ERPs中最早出现和最稳定的成分MMN(mismatch negativity,MMN)。有些研究表明，如果昏迷患者中检测到MMN,则清醒的几率明显增高[17]。 　　生化指标主要包括血糖浓度、人髓鞘碱性蛋白(Myelin Basic ProtEin,MBP)、 S100B蛋白、神经元特异性烯醇化酶(Neuron Specific Enolase,NSE)。 　　继发性脑损伤是由于原发性损伤产生的氧自由基和兴奋性氨基酸对神经元和神经胶质细胞的进一步损伤所引发[18]。研究表明，发生继发性脑损伤患者预后差[19]。脑损伤时，机体代谢特征之一就是血糖浓度的增高[20]。Beek[21]等认为，血糖浓度能有效预测昏迷患者的预后。 　　MBP是由中枢神经系统少突胶质细胞和周围神经施万细胞合成的一种强碱性膜蛋白，维持中枢神经髓鞘结构和功能的稳定，而且对神经胶质细胞有促丝裂作用。当髓鞘受到损伤时，髓鞘碱蛋白向脑脊液中释放，如血脑屏障破坏，MBP可出现在血清中，其释放程度与髓鞘损伤程度成正比。NSE是存在于神经细胞胞浆中的一种糖酵解酶。S100B蛋白主要是由星形胶质细胞分泌一种钙结合蛋白，具有广泛的生物活性。生理状态下，MBP、S100B、NSE主要存在脑脊液中，浓度低，当脑损伤时，脑脊液中这些蛋白含量明显增加，因此有报道认为MBP、S100B、NSE是反应中枢神经系统损伤程度和判断疾病预后的良好指标[22]。 　 　4 影像检查 　　影像检查主要指CT、MRI及PET。CT用于检查早期血肿、挫伤及大面积占位性病灶[22]。MRI能更好显示脑梗死、神经系统变性疾病及弥漫性轴索伤。PET能反映脑功能状态。Mass[23]等认为根据昏迷患者影像资料特点进行分类，可以指导昏迷患者的 治疗 及判断预后。在外伤性昏迷的患者中，CT表现往往与较坏的神经学结局联系在一起，包括脑干损伤、弥漫性缺氧性损伤。脑出血和蛛网膜下腔出血的昏迷患者，CT结果也有助于判断预后。在昏迷患者中，MRI可以检测预测重要性的病理改变。Kampfl[24]等对创伤后植物状态的研究表明，MRI表现胼胝体和背外侧脑干的损伤程度提示不可恢复性，MRI异常和转归之间的关系也见于缺血性卒中和缺血缺氧性损伤引起的昏迷患者。 　　目前，对于创伤性昏迷预后影响因素的研究较为透彻，但由于研究临床资料的有限，难以得到推广。而且目前还没有找到有效的统计学模型来预测各种原因导致昏迷患者的预后。正如Krieger[25]提出的，现在最大的挑战是如何在早期确定哪些昏迷患者能获得良好的预后效果。引起昏迷的脑部变化可分为两大类：一是有明确形态学改变，大脑半球或脑干非特异性上行网状激活系统的损害。二是无明显脑部形态改变，是由于机体代谢障碍或