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小儿医源性输尿管损伤的临床分析 　　【关键词】 医源性；输尿管损伤；小儿 　　文章编号：1003-1383(2011)03-0328-02 中图分类号：R 693+.5 文献标识码：B 　　doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2011.03.036 　　 　　小儿输尿管损伤在临床上较为少见，而医源性损伤是最主要的原因。由于早期缺乏典型症状，常被误诊或漏诊而引起尿外渗、腹腔感染、肾功能损害等并发症，严重者甚至可危及生命。故早期发现并及时恰当处理是治疗本病的关键。2001年1月至2010年12月我科收治了14例小儿医源性输尿管损伤患者，经手术治疗取得较好疗效，现分析报告如下。 　　 　　资料与方法 　　 　　1.一般资料 我院2001年1月~2010年12月期间共收治小儿医源性输尿管损伤患者14例。其中男6例，女8例，年龄7个月至10岁，平均（7.4±2.8）岁。输尿管损伤位于左侧7例，右侧5例，双侧2例。损伤原因：腹膜后肿瘤手术引起损伤5例，阑尾脓肿手术引起损伤2例，先天性巨结肠手术3例，腹腔镜探查和输尿管镜检查各2例。损伤部位：输尿管下段8例，上段及中段各3例。损伤类型：撕裂或切断7例，缝扎4例，穿孔3例。 　　2.临床表现及确诊时间 开放性手术中发现输尿管持续性扩张，术野有较多渗液，经探查当即确诊6例；术后36 h内因无尿而确诊2例；术后1周因腹痛腹胀、术口渗液多而确诊1例；早期无典型症状，在治疗或检查后20～35天因出现发热、腰腹痛、肾区叩痛等症状而确诊4例；无特殊临床表现，4年后因肾功能损害就医确诊1例。 　　3.治疗方法 对术中和损伤在48 h内发现的8例输尿管损伤患儿，情况较好，未见感染，均采取一期修复术［1］，其中4例剪断结扎线，4例行输尿管段吻合术。确诊损伤时间大于48 h，患儿一般情况尚可，无明显感染，行损伤段切除输尿管膀胱再植术1例；确诊损伤时间大于48 h，患儿一般情况较差，感染严重，先行远端尿液转流，3个月后再行输尿管损伤修复术，共4例；肾功能丧失行肾切除术1例。 　　 　　结果 　　 　　本组14例患儿中，除1例因肾积水、继发感染成脓肾导致肾功能丧失行肾切除术外，均手术修复输尿管损伤，术后肾功能均有不同程度的恢复。平均手术时间1.3 h。12例患儿随访6～24个月，平均15个月，均能正常排尿，经B超及静脉肾盂造影（IVU）检查2例患侧肾盂轻度积水，输尿管无扩张，1例为输尿管吻合口狭窄，其余患儿肾功能均恢复正常。 　　 　　讨论 　　 　　1.小儿医源性输尿管损伤的原因 输尿管本身细长而柔软，具有一定活动性，为一肌肉黏膜构成的管形器官，位于腹膜后间隙，前内侧有腹膜，腹腔内容物及脊柱，后外侧有腰肌群，故外伤较难造成输尿管损伤，因此损伤常为医源性。成人输尿管损伤于盆腔、下腹部、后腹膜各种手术时较为常见，其中以妇产科手术所致损伤的发生率最高，约占75%。近年来，随着腹腔镜手术、输尿管镜技术在临床上的广泛应用，由此引起的医源性输尿管损伤不断增多。国内外关于小儿医源性输尿管损伤的研究报道相对较少，主要因手术操作不慎及腔镜使用不当所致［2］。本组小儿医源性输尿管损伤10例为开放性手术所致，2例为腹腔镜手术所致，2例为输尿管镜所致。 　　2.小儿医源性输尿管损伤的诊断 若术中发现术野有较多的“渗出液”或输尿管近端扩张，则提示存在输尿管损伤的可能。本组6例患儿由于输尿管撕裂或切断导致漏尿在术中发现，尚有8例后期再次手术证实输尿管损伤，这种损伤多是被缝扎、部分破裂，短时间内往往无明显扩张及漏尿表现。对于术后出现无尿、腰部胀痛、肾区叩击痛、不明原因发热者，应首先考虑输尿管损伤的可能［3］。B超及IVU肾盂造影检查即可作出正确的诊断和鉴别诊断。 　　3.小儿医源性输尿管损伤的治疗 在术中及术后48 h内发现的输尿管损伤可行一期修复术，术后恢复快，并发症少。对于发现输尿管损伤大于48 h者，应根据患儿实际情况制定个体化的治疗方案。如损伤后患儿一般情况好，无明显感染、化脓，局部组织炎症反应较轻，可行一期修复术，立即解除痛苦，挽救肾功能。反之，应先行远端尿液转流，3个月后再行修复术。分期手术的优势在于：①保护肾功能；②减轻局部组织炎症反应、水肿和坏死，以利于二期修复成功，减少并发症［4］；③通过保守治疗期，有助于梗阻自行通畅、尿瘘自行消失。 　　医源性输尿管损伤关键在于预防。医务人员应熟练掌握输尿管与周围组织的解剖关系，术中不要盲目缝扎深部出血点，一旦有尿样液体流出时，应考虑有损伤输尿管的可能，并认真检查，必要时采取逆行肾盂造影以便及时确诊和治疗。术后密切观察切口渗液情况，远期随访肾积水情况。因此，输尿管损伤后早期诊断，并给予及时正确处理，可以最大限度地保护肾