高血糖高渗透压非酮体性昏迷.ppt

感謝聆聽 * * DM(DKA/HHNK) 主講者:林修珍 糖尿病 如果胰島素的分泌異常，血糖就不會被壓低。當這樣的高血糖持續，就稱之為糖尿病。體內的胰島素缺乏時，血糖急遽攀升，大量的糖分進入尿液；滲透性利尿作用下，更多的水分也移出血液，造成大量水分與糖經由尿液排出，呈現脫水。糖尿病可分為數種，其中兩種分別稱為第一型及第二型糖尿病，簡述如下。第一型糖尿病：胰島素「絕對的不足」第一型糖尿病導因於免疫系統異常，攻擊產生胰島素的細胞，最後導致身體無法產生胰島素。這類病人常在幼年期就發病，須要靠注射胰島素來治療。第二型糖尿病：胰島素「相對的缺乏」。第二型糖尿病的原因五花八門，主要是因為細胞對胰島素反應不佳；簡單來說就是非自體免疫因素造成的糖尿病。與肥胖、高血壓等相關，病人也多是成年後發病。 糖尿病酮酸中毒(DKA) DKA的全文是 Diabetic Ketoacidosis，糖尿病酮酸中毒，通常為體內胰島素分泌嚴重缺乏的第一型病人及少數第二型病人。當細胞失去葡萄糖做為能量來源時，同時又因為胰島素過低，無法抑制脂肪與蛋白質降解，細胞於是改為利用蛋白質與脂肪來產生能量。其中脂質會被分解為肝油醇與脂肪酸，以合成葡萄糖，這些脂肪酸又會被送到肝臟轉化為酸性的物質－酮體(Ketone Bodies)。一但酮體的產生超過人體能利用的限度，酸度就會在體內累積，造成DKA，糖尿病酮酸中毒。DKA病人的主訴可能為前幾天吃多喝多尿多、全身虛弱、噁心、嘔吐、腹痛。在呼吸上的症狀則可能出現呼吸困難，呼吸中帶有酮體的氣味，以及深而急促的呼吸(Kussmaul respiration)，這種特殊的呼吸型態能藉由造成過度換氣，矯正體內因酮體累積所產生的酸中毒。 高血糖高滲透壓非酮體性昏迷(HHNK ) HHNK的全文是Hyperglycemic Hyperosmolar Nonketotic Coma，高血糖高滲透壓非酮體性昏迷，高血糖高滲透壓非酮體性昏迷。 多數發生在第二型糖尿病病人身上，包含沒有好好監控血糖、沒有好好補充體液或無法表達其需求的住院老人身上。當病患的高血糖持續過高，細胞內液（濃度低）中的水分就會移入血液(濃度高)中，造成高滲透壓；極高的滲透壓又會使滲透性利尿作用加劇，造成病人嚴重脫水。 HHNK與DKA的臨床表徵十分相似，但與DKA不同的是，在HHNK的機轉中，酮體並不會產生，所以與酮體相關的水果味、Kussmaul respiration等都不會發生。HHNK病人的血糖也更高、滲透壓也較高、脫水較嚴重。神經學上的表現如意識的改變更嚴重；也可能有局部的神經徵象如感覺缺損，半身輕癱，失語症和抽搐等類似腦血管神經病變症狀。 DKA與HHNK之比較 　 　 DKA HHNK 誘因 停藥、併發症 血糖控制不良、併發症 臨床表現 　 　 　 噁心嘔吐 意識障礙 呼吸深而大 脫水 意識障礙昏迷,感覺低下 脫水 併發症症狀 　 診斷參考 條件 　 　 　 　 　 血糖BS 250-350 mg/dl 血酸鹼度pH 7.3 碳酸氫離子HCO3- 15 MEq/L 血清酮體Ketone＋＋＋ 血尿素氮BUN↑ 脫水＋ 血糖BS 600 mg/dl 血酸鹼度pH 7.3 碳酸氫離子HCO3- 20 MEq/L 血清酮體1:2 (－) 血尿素氮BUN↑↑ 血滲透壓 330 mOsm/kg [正常285-295] 脫水＋＋＋ 死亡率 較低 (7%) 較高 (20%) 治療 DKA和HHNK都會造成脫水、高血糖與脫水造成的電解質流失，故治療主要在矯正這些異常狀況。包含液體的補充、胰島素的使用與監測體液中的電解質；以及治療誘發糖尿病急症的因素。 治療原則：(輸液補充) Fluid replacement DKA整體的體液缺乏至少3000 ~ 6000 c.c，需在12小時內補完 HHNK整體的體液缺乏至少5000 ~ 12000 c.c，需在24小時內補完 Estimated water deficit= BWnow x (Na+now/140 – 1) x 0.6 輸液的選擇：若Na+＞155 meq/L，一開始就要給Half-saline 第一小時以1000 c.c/hr的速度開始 然後依臨床的判斷漸行調降至500 ~ 150 c.c/hr 若Blood sugar＜250 mg/dl則要開始加入D5W or D10W以防止低血糖 (胰島素供給) Insulin therapy 給胰島素（重要！）：目標是降低 酮體的產生，其次才是降血糖。一般是先 IV push給予初始劑量，然後再用 continuous infusion 保持。 RI 10 ~ 15 unit IV push s