血管通路系列3-人造血管内瘘.pptVIP

人造血管内瘘 长沙市中心医院 刘 峻 人造血管内瘘应用现状 移植血管材料的种类和选择 人造血管内瘘特点 人造血管内瘘类型 人造血管内瘘类型 人造血管内瘘类型 人造血管内瘘类型 人造血管内瘘类型 适应症 禁忌症 术前准备 术前准备 手术步骤---前臂U型 手术步骤---前臂U型 手术步骤---前臂U型 手术步骤---前臂U型 手术步骤---前臂U型 手术步骤---前臂U型 手术步骤---前臂U型 手术步骤---前臂U型 手术步骤---前臂U型 手术步骤---上臂人造血管瘘 手术步骤---上臂人造血管瘘 手术步骤---上臂人造血管瘘 手术步骤---上臂人造血管瘘 手术步骤---上臂人造血管瘘 手术步骤---上臂人造血管瘘 手术步骤---上臂人造血管瘘 手术步骤---上臂人造血管瘘 手术要点 术后处理 并发症及处理 并发症及处理 并发症及处理 并发症及处理 并发症及处理 并发症及处理 并发症及处理 并发症及处理 检查吻合口，缝合皮肤 确保无菌操作，防止人工血管污染。 静脉选择顺序：头静脉、肘正中静脉、贵要静脉、深静脉。 任何交通静脉不得轻易结扎。 人造血管内不能加压注射生理盐水，易引起血清肿。 移植物深浅适宜。 注意边距与针距。 术后常规口服双嘧达莫或肠溶阿司匹林1-2周，高凝状态患者，可每12～24 小时皮下注射低分子肝素3000-5000U。 抬高术侧肢体，避免受压迫。 AVG术后2-3周及局部浮肿消退、并可触及血管走行，才能进行穿刺；如病情允许，推荐3-6周后再开始穿刺。 穿刺顺序与方法：远心端到近心端进行阶梯式，避免吻合口附近穿刺。穿刺与皮肤呈30-40?角。 血清肿 血栓形成 感 染 动脉瘤 心力衰竭 窃血综合征 肿胀手综合征 血清肿 ：上肢袢式移植发生率高达95%，是由无菌性血清样液体聚集在人造血管周围，液体外周由无分泌性纤维膜包裹。 临床表现：多发生于术后1-3天，表现为移植血管周围弥漫均匀性肿胀，一般持续3-6周常可自行消退。 处理：抬高术侧肢体；红外线照射；必要时超声引导下穿刺放液。 血栓形成 ：是AVG失功能最常见原因，发生率9-19.8%，分为早期血栓形成和晚期血栓形成，术后1月内为早期血栓形成。 原因：吻合口狭窄、移植血管隧道内扭曲、术中血管内膜损伤、术后血管受压、动脉血供不足，静脉回流不畅，高凝状态等。 处理：尿激酶溶栓、球囊导管取栓、手术切开取栓、间插式血管移植、球囊扩张等。 感染：发生率5.3%-22%，多与穿刺有关，表现为局部红肿、压痛、肿块或窦道形成，可出现全身症状：发热、血白细胞升高，血培养阳性。 病原学：金葡球菌（32-55%），肠球菌和凝固酶阴性葡萄球菌（20-32%），革兰氏阴性菌（10-18%），其他（15%） 处理：静脉应用抗生素；单纯抗感染治疗效果欠佳，多数情况下需手术治疗。 动脉瘤 AVG内瘘由于穿刺出血，在血管周围形成血肿，与内瘘血管相通，伴有搏动成为假性动脉瘤，其瘤壁是血肿机化形成的纤维壁。 处理指征：直径大于5cm，或不断增大有破裂风险，压迫血管神经症状明显、继发感染等。 处理方法 保守治疗如避免穿刺，佩戴护腕；手术切除瘤体，必要时间插人工血管、放置覆膜支架等。 心力衰竭 高流量内瘘的定义：临床可用内瘘自然血流量（Qa）与心输出量（CO）比值评估内瘘相关的心血管风险：当Qa≥1500ml/min，Qa/CO≥20%为高流量内瘘，心衰发生风险增加。 处理方法：移植内瘘缩窄术，间插式血管移植，内瘘结扎。 窃血综合征 是指AVG建立后，远端肢体供血减少，出现缺血性改变的一组临床综合征，主要表现有肢体发凉、苍白、麻木、疼痛等症状，严重者可出现坏死。彩超、血管造影可明确诊断。 临床分级：0级：无缺血症状；1级：轻度，手指末端发凉，几乎不伴有其他临床症状；2级：中度，透析或运动时出现肢体缺血性疼痛；3级：重度，静息状态下出现疼痛或组织出现溃疡、坏疽等症状。 治疗：轻者肢体末端保暖，适当手部运动；严重者手术干预。 * * 长期血管通路 自体动静脉内瘘 人造血管 带涤纶套长期留置导管 美国人造血管内瘘占65%，加拿大35% 国内开展较好的透析中心10%左右，多数不足2% 上海2008年统计，自体血管内瘘占82.56%，移植血管内瘘1.63%，长期导管5.01% 省内：湘雅三医院、怀化535医院 合成人造血管 聚四氟乙烯膨体（ePTFE） 聚醚-氨基甲酸酯（PEU） 涤纶人造血管 生物移植血管 自体血管 同种异体血管