老年患者术后认知功能障碍的研究进展.docVIP

　　老年患者术后认知功能障碍的研究进展 【关键词】 老年患者;术后认知功能障碍;研究进展 患者在手术之后出现的精神活动、人格、社交活动以及认知能力的变化被统称为术后认知功能障碍(POCD)。其临床表现为：记忆力、注意力、语言理解能力等的损害和社交能力的降低，该综合征可以在术后数天到数周发生，可能持续长久。随着老年病人进行复杂手术的机会越来越多，其POCD的发病率亦明显提高。POCD可导致患者康复延迟，生活质量下降，医疗费用增加，并且其常是术后其他并发症的早期症状，所以研究POCD具有重要的医学、社会和 经济 意义。本文重点就近年来关于老年患者术后认知障碍的发生因素、机制及防治措施归纳综述如下。 　 　1 发病率及相关因素 　　1.1 发病率 国际POCD研究协作组测验结果发现：术后1 er病人的症状〔13〕。随着年龄增加，病人对抗胆碱能药物的敏感性也增加，这可能也是老年人更易发生POCD的原因之一。而麻醉药物(特别是抗胆碱药物和全身麻醉药)是否通过诱发胆碱能系统的功能改变而导致术后长期认知功能障碍是个值得研究的课题。 　　2.1.2 应激反应与糖皮质激素过度分泌 应激和血液中糖皮质激素的水平对认知功能有影响，这是因为与认知功能有密切关系的额叶皮质特别是海马中存在肾上腺皮质激素受体。糖皮质激素对记忆功能的影响呈一倒U形量效曲线：激素水平过低或过高均导致记忆功能的损害，而适当的激素水平可增强记忆功能〔14〕。许多研究表明，老年人海马神经原损害或激素受体数目减少与皮质激素水平的升高密切相关，也与认知功能的损害相关〔15,16〕。 　　此外在老年痴呆病人，中枢胆碱能系统功能的下降与下丘脑垂体肾上腺轴的活性增强常同时发生。提示胆碱能系统功能降低与糖皮质激素水平过高对认知功能的影响可能是相互关联的。因此，这两种机制之间是否存在关联，也是值得研究的课题。 　　2.2 POCD发病机制的研究进展 　　2.2.1 炎性反应 有研究表明〔17〕尽管已明确的全身炎症反应标志物是有限的，但对研究对象术后5 d及三个月的随访均未发现炎症反应标志物与心脏转流术后病人的认知功能有关联。但亦有不同的发现，Wan等〔18〕在大鼠模型上做炎性细胞因子对中枢神经系统认知功能障碍 发展 的作用，结果表明在神经安定麻醉下行脾切除术触发了和海马炎症反应有关的认知功能减退，这似乎归因于神经胶质细胞活化产生的促炎细胞因子。而Gunstad等〔19〕发现C反应蛋白同认知功能有显著的依赖关系，包括注意力等精神性功能、执行功能、记忆力以及视觉空间能力。 　　2.2.2 tau蛋白 老年性痴呆和tau蛋白改变有关〔20〕。最近Planel等〔21〕研究发现麻醉和tau蛋白变化有联系，其结果表明tau蛋白磷酸化并不是麻醉本身引起的，而是麻醉中低温抑制了磷酸酶活性并继发tau蛋白过度磷酸化，这也许与POCD发生相关。 　　2.2.3 β淀粉样蛋白 研究〔22〕发现吸入麻醉药异氟醚增强β淀粉样蛋白的聚集和产生，增强其细胞毒性，促进细胞凋亡。异氟醚诱导β淀粉样蛋白聚集和细胞凋亡可能是POCD的危险因素。 　 　3 防 治 　　目前老年人POCD的发病机制尚不是很清楚，因此只能从可能引起POCD的相关因素着手，在围术期加以预防及处理。 　　3.1 提高对POCD的认识，尽量保证病房安静舒适，给老年患者提供较好的术前术后环境。病房医生术前尽可能调整好病人的全身状况，使其在较佳的体能状态下再开始手术。麻醉医生术前访视时可做一些简易的认知功能方面的检查，以了解患者的认知状况，告之家属患者术后可能发生认知功能方面的改变，加强术前心理支持及术后随访。 　　3.2 对疑有脑部疾病者应行脑CT检查，给予合理 治疗 。 　　3.3 合理使用术前药，积极防治低氧血症及低血压，维持水电解质酸碱平衡。尽量做到麻醉、手术术后恢复期平稳过渡。 　　3.4 药物治疗 目前改善认知功能方面的药物主要通过改变脑皮层内多巴胺和乙酰胆碱的含量起治疗作用，一些镇静安定药与钙拮抗剂也能改善认知功能。 　　3.4.1 拟胆碱药及胆碱酯酶抑制剂 脑内胆碱活性的下降会引起认知功能障碍，增加胆碱活性可改善认知功能，因此拟胆碱药及胆碱酯酶抑制剂成为目前治疗认知功能障碍的常用药物。常用药物有多奈哌齐、利凡斯的明、加兰他敏等。 　　3.4.2 镇静安定药 在治疗精神障碍的病人时发现一些镇静安定药如氯氮平、氟哌啶醇能改善认知功能，现已有人将其用于ICU治疗谵妄及认知功能障碍，但其改善认知功能的机理尚不清楚。 　　3.4.3 钙拮抗剂 钙拮抗剂对神经元有保护作用。钙拮抗剂的扩血管作用，对脑血管比外周血管更为敏感，因此一定剂量可以在不影响动脉压的前提下使脑血管扩张。代表药物有尼卡地平、尼莫地平等。 　　4 总 结