腹腔镜胆囊切除术中胆管造影的临床应用价值.docVIP

　　腹腔镜胆囊切除术中胆管造影的临床应用价值 【摘要】 目的：探讨腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,ＬＣ）中胆管造影的临床 应用 价值。 方法 ：回顾 分析 2001年4月至2006年12月在腹腔镜胆囊切除术中经胆囊管插管行胆管造影９６例患者的临床资料。结果：造影成功93例,成功率96.9%,术中发现胆总管结石5例，胆管变异4例，胆总管损伤１例。结论：ＬＣ术中胆管造影可防止术后胆管残石的发生，避免不必要的胆管探查,明确胆管解剖及变异，预防并及时发现胆管损伤,降低了并发症,提高了质量,有较高的临床应用价值。 【关键词】 胆囊切除术，腹腔镜；胆管造影；胆结石 腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)与传统的胆囊切除术(open cholecystectomy,OC)相比具有患者创伤小，痛苦轻，康复快等优点，但术中可发生胆管损伤及术后胆管残余结石等并发症，采用术中胆管造影(intraoperative cholangiography,IOC)可明显减少胆管损伤,并及时发现胆管残余结石和胆管变异。我们自200１年4月至2006年１2月有选择性的行IOC96例,取得良好效果,现报道如下。 １ 资料与方法 １１ 临床资料 本组９６例中男３１例，女６５例。１８~７６岁，平均４８６岁。术前常规行肝功能、Ｂ超检查，诊断为慢性胆囊炎、胆结石８２例，急性胆囊炎、胆结石１４例。血清胆红素、ＡＫＰ、γＧＴ及转氨酶轻度增高１６例。Ｂ超示胆总管轻度扩张，下段显示不清５例。 １２ 手术方法 在全麻下用三孔或四孔法行ＬＣ。解剖胆囊三角，游离出胆囊管及胆囊壶腹部，近壶腹部胆囊管上钛夹，预防胆汁及结石外漏。然后在胆囊管前壁剪一小口(胆囊管周径的１/3~l/2),即有胆汁溢出。用分离钳轻夹胆囊管下段,检查有无结石。将结石向上推挤,自切口挤出,取出体外，并确认有胆汁自切口排出。直视下于右锁骨中线肋缘下操作孔（或剑突下操作孔）用胆管造影钳将胆管造影管（可用硬膜外硅胶管或适当口径的输尿管）插入胆囊管内２０~３０cm，钛夹夹闭胆囊管，用生理盐水将导管内空气排净并确认无漏液，回抽胆汁后缓慢推注２５％~３０％复方泛影葡胺２０~４０ml，当造影剂推入２/3以上时用床旁Ｘ线机（或Ｃ臂Ｘ线机）摄片。应用Ｃ臂Ｘ线机可以从不同角度及体位连续动态观察肝内、外胆管及胆总管下段进入十二指肠的情况。造影结束后抽尽造影剂。 ２ 结 果 　　本组９３例插管成功并获得满意显影效果，成功率９６９％，发现胆总管结石５例（３例术中胆总管切开取石，２例术中联合内镜下十二指肠扩约肌切开取石）；胆管变异４例（２例钛夹夹闭，２例中转开腹），胆总管损伤１例（中转开腹行胆总管修补，Ｔ管引流）；插管失败３例，失败原因是胆囊管过细、过短、结石嵌顿及急性胆囊炎Calot三角区粘连严重解剖不清。 ３ 讨 论 ３１ 腹腔镜胆囊切除术中胆管造影的价值 （１）ＩＯＣ有助于发现和排除胆总管内有无并存的结石，防止残石发生；避免不必要的胆管探查；胆囊结石病史超过５年者有１０％~１５％合并胆管结石［１］。由于受肠道气体及操作者水平和主观因素 影响 ，术前常规Ｂ超对胆总管下段结石检出率并不高，再者，ＬＣ术中术者不能用手触摸了解胆总管有无结石，术后可能残留胆管结石，既影响患者康复，也给以后处理增加困难。术中通过胆管造影可发现胆总管内并存的结石，同时行胆总管切开取石或内镜下十二指肠扩约肌切开取石。由于部分患者临床表现和术中发现有胆总管探查指征，而胆总管内无结石会导致阴性探查，给患者增加不必要的损伤，术中通过胆管造影可排除胆总管结石存在的可能。 ３２ ＬＣ术中胆管造影的注意事项 （１）术前做好充分准备，必要时探查胆管；（２）术中排除干扰摄片效果的物品，如巾钳、拉钩等金属器械；（３）胆管造影管插入不要过深，以２０~３０cm为宜，否则，造影管会进入胆总管远端使造影剂迅速流入肠腔，而肝内胆管显影不良；（４）造影前需排净造影管内气体，防止胆管结石假阳性；（５）造影剂浓度合理，经临床验证，泛影葡胺造影剂的浓度为２５％~３０％时，效果最好，浓度过低不易显示结石，浓度过高 影响 观察结石；（６）为使术中胆道造影一次成功，需要外科、麻醉科、放射科医师的密切配合。 ３３ ＬＣ术中胆管造影的指征 ＩＯＣ是否常规使用一直有争议。欧美学者大多主张常规术中胆道造影［４］，也有部分学者主张选择性胆道造影［５］。 总结 本组的经验，我们认为ＬＣ术中胆道造影的指征为：（１）急性胆囊炎、胆囊颈结石嵌顿、胆囊三角区水肿、粘连严重、局部解剖困难、三管关系模糊不清；（２）慢性萎缩性胆囊炎、胆囊颈结石嵌顿、胆囊三角区呈“冰冻样”粘连，胆囊嵌入肝实质内；（３）反复发