腹部创伤的诊治体会.docVIP

　　腹部创伤的诊治体会 作者：吐尔洪·沙木沙克，张锋，阿布力米提·阿木提 【摘要】 目的 对136例腹部创伤患者的临床资料进行系统回顾性分析， 总结 腹部创伤的诊断和 治疗 经验。方法 136例患者均行剖腹探查术，并对损伤的脏器进行相应处理。结果 经治疗136例患者痊愈133例，死亡3例，均因多系统器官功能衰竭死亡，病死率2.2％。结论 腹部创伤患者发病急，病情复杂、危重，是外科较为常见的急腹症。由于腹腔内脏器多、致伤因素复杂、病情严重，给临床诊治造成一定困难。若不及时正确处理，常造成危及生命的严重后果。所以腹部创伤患者必须及时、正确、早期诊断并及时手术治疗，手术探查应全面细致，对多发伤应分清轻重缓急。明确多脏器功能衰竭重在预防，要在脏器功能出现异常的早期，及早发现并予以纠正，可减少并发症及病死率。 【关键词】 腹部创伤；早期诊断；治疗原则 腹部创伤发病急，病情复杂，是外科较为常见的急腹症，死亡率高，但如果处理及时、妥当，可以减少其死亡率。我科从1999年10月~2007年10月共收治腹部创伤患者136例，均行手术治疗。结合 腹部创伤发病急，病情复杂，并发症多，死亡率高，而腹部创伤中血管损伤、实质脏器破裂所引起的失血性休克及空腔脏器损伤造成的腹腔严重感染，是危及患者生命的重要因素之一。因此，早期诊断、早期手术是综合性 治疗 最有效的措施之一，本组病例中，从受伤到手术1 h内完成的有96例，占70.5％。 2.2.1 腹内脏器损伤的处理 肝脏是腹腔内最大的实质性脏器，其受伤率高，合并失血性休克及多发伤多，因此，对肝外伤患者，应在抗休克的同时尽早行手术止血。手术方法多种多样，主要依据肝损伤的程度和范围决定，尽可能保留正常的肝脏组织，避免肝切除。临床和实践证明，保存20％的正常肝组织便能存活，但规则性肝叶切除创伤大，在严重创伤条件下再行半肝或近半肝切除，死亡率可高达50％，因此不应轻易施行［3］。但严重的肝损伤，则可根据情况作不规则肝切除。较深的肝破裂缝合时忌遗留死腔。严重肝损伤出血过多，休克严重或技术条件受限时可先填明胶海绵或大网膜后用纱布填塞仍不失为可行方法。而切除失活的肝组织，彻底修补缝合创口及可靠的引流是手术成功的关键。 脾脏在腹部损伤中最多见，本组49例，占36%。近年来由于对脾脏生理功能研究的进展，认为脾脏是一种免疫器官，对抗体的形成有重要作用，因此在治疗上要求尽可能保留脾脏。但笔者认为，脾破裂患者病情危重，手术是抢救生命的重要措施，而且保脾手术难度大，尤其在基层 医院 ，故不能过分强调保脾手术。如需行保脾术，应严格限制手术适应证，要求脾脏内无大血管破裂，脾脏无严重损伤，血运良好，脾脏本身无疾病，无严重的并发症，年龄在50岁以下，全身情况好，生命体征平稳。本组脾破裂49例，4例在严格掌握适应证情况下行保留脾脏修补术，术后无并发症发生。 小肠如多处损伤，则常需肠切除肠吻合。结肠损伤根据损伤部位、污染程度、合并伤及全身情况尽可能在术中直接作肠道准备后一期吻合。结肠造口术并发症较高，术后护理不便，应尽量少用；十二指肠损伤破口小、伤后10 h以内者，可行缝合修补。若周围挫伤明显或就诊时间较晚者，则宜造瘘；在十二指肠破裂较大或合并胰腺损伤，修补后有一定张力时，除施行十二指肠修补术外，还应行十二指肠憩室化［4］，使十二指肠旷置，将食物与消化液转流，进一步促使十二指肠修补成功。胰包膜下血肿常提示胰组织损伤，且常与十二指肠损伤并存，胰单纯性伤予以有效引流即可；对严重的胰腺损伤合并十二指肠损伤者，十二指肠憩室化手术应优先考虑，尽可能避免十二指肠切除术。 2.2.2 腹膜后血肿的治疗 腹膜后血肿没有特异性症状和体征，临床诊断比较困难。可用诊断性腹腔灌洗、腹部X线片、尿液化验协助诊断；超声实用方便，CT扫描清晰可靠，都是非常有价值的诊断方法。有些医生可能过多依赖完整的后腹膜对血肿的压迫作用，开腹、关腹时未认真估计腹膜后血肿的大小，从而延误病情治疗或增加再手术的风险。我们认为应遵循以下原则：（1）术中如见后腹膜无破损，可先估计血肿范围和大小，在全面探查腹内脏器并对其损伤作相应处理后，再对血肿的范围和大小进行一次估计，如血肿有扩展，应切开探查；（2）位于两侧腰大肌外缘、膈脚和骶岬之间的血肿，血液可来自腹主动脉、腹腔动脉、下腔静脉、肝静脉、胰腺或十二指肠的损伤，不论是否扩展，原则上均应切开探查；（3）后腹膜已破损，因其压迫作用已不存在，应探查血肿，尤其是锐器伤所致的血肿，原则上应切开探查［5］；肾区腹膜后血肿应选择性探查：肾损伤经严格的卧床、积极的止血等综合治疗后血尿多可自行停止，肾脏亦可恢复正常；但对反复、大量的血尿、血流动力学不稳、复查血肿增大者则应及时切开探查并作肾部分切除或单肾切除。 2.3 多发伤的处理 腹