闭合复位经皮插入锁定加压钢板技术在胫骨远端骨折的应用.docVIP

　　闭合复位经皮插入锁定加压钢板技术在胫骨远端骨折的应用 .L.编辑。 作者：曾宪铁，庞贵根，王宏川，张涛，孙翔 【关键词】 骨折 　胫骨远端骨折是临床常见的疾病，占胫骨骨折的31.77%［1］。多为暴力所致，这与胫骨远端的解剖形状相关，加之此处软组织薄弱，使该部位骨折后处理非常困难。传统手术方法切开复位、钢板内固定对局部软组织条件要求高，需要广泛剥离软组织及骨膜，对骨折端血运破坏严重［2］，而髓内固定又因骨折远端过短而受到限制。本院自2004年2月～2007年2月采用闭合复位、经皮插入锁定加压钢板（locking pression plate，LCP）技术 治疗 胫骨远端骨折28例，取得良好疗效。 　　1 临床资料 1.1 一般资料 本组28例，男19例，女9例，年龄21～66岁，平均38.2岁。左侧12例，右侧16例。受伤原因：摔伤、扭伤8例，车祸伤14例，砸伤4例，坠落伤2例。骨折分类（AO分型）A型5例、B型15例、C型7例，其中合并腓骨上端骨折16例，腓骨远端骨折、下胫腓联合分离8例、腓骨多段骨折2例、股骨干骨折2例、锁骨骨折3例、骨盆髋臼骨折1例。 1.2 治疗方法 　　入院后全面查体，除外胸腹部损伤，行跟骨牵引，消肿止痛治疗。合并小腿内侧皮肤挫伤或有张力性水泡，刺破后予创面激光照射治疗。伤后5～7 d软组织肿胀减轻、消退后，行手术治疗。 　　手术采用连续硬膜外麻醉。患者仰卧位，消毒铺巾，先行胫骨远端骨折闭合手法复位，2名助手分别双手握住小腿中下段和足背部，持续对抗牵引约1～2 min，纠正骨折的短缩畸形，术中根据术前X线片显示（图1）骨折远端移位的方向，采用挤压、捏合、折顶等手法纠正成角及旋转畸形。若旋转畸形纠正不满意，可在骨折远端经皮打入一枚克氏针进行撬拨配合纠正旋转畸形。C型臂X线机下证实骨折对位满意后，用1～2枚克氏针经皮临时固定骨折端。使用塑形模板在小腿远端内侧塑形，选择长度合适LCP，将所有锁定孔拧入保护帽，按模板形状预弯LCP，然后取出保护帽。在内踝前做2 cm皮肤切口（图1），用骨膜剥离器沿小腿内侧骨膜外剥离，形成皮下隧道，插入预弯后的LCP。在C型臂X线机透视下确认LCP位置良好后，在准备置入螺钉的钉孔处作点状皮肤切口，置入相应的锁钉将骨折固定，再将板钉最后锁定，去除临时固定的克氏针，若合并腓骨远端骨折者，先行腓骨远端切开复位、钢板内固定后，再行胫骨远端骨折闭合复位、经皮插入LCP固定骨折（图2）。 1.3 术后处理及功能康复 　　术后使用3 d抗生素预防感染， 24 h后开始行踝关节主动跖屈背伸功能锻炼和股四头肌肌力练习，锻炼的时间、次数逐渐增加，循序渐进。术后2周扶双拐患肢部分负重行走。患肢负重从20 kg开始，每2周复查1次X线，根据骨折愈合情况（图3）逐渐过度到去拐完全负重行走，并随时纠正患者行走步态。 2 结 果 　　术后平均随访18个月（12～36个月），所有患者全部获得愈合。愈合时间平均15.2周（12～19周）。2例出现切口皮肤表浅坏死，经换药愈合。1例出现皮肤深层坏死，钢板外露，经局部清创，减张缝合后创面愈合。原因为克氏针经皮临时固定骨折时，局部温度过高致皮肤坏死，1例因LCP预弯不理想，造成踝关节10°外翻畸形，导致长时间行走后踝关节不适。 3 讨 论 3.1 LCP应用闭合复位技术的生物力学可行性 　　近年来随着骨折内固定从机械力学向生物力学改变，更加强调微创技术的应用，提倡闭合复位和功能复位，即生物合理接骨术的观点,并进行骨折内固定物的新设计和提出新的术式。其精华是充分重视和保护局部软组织和骨的血供，为骨折愈合提供良好的生物学环境。LCP就在此理论基础上应运而生，第一次同时满足加压与成角锁定之间自由选择的接骨板。LCP螺孔分为加压孔与锁定孔，其锁定孔的内螺纹与锁钉帽上的螺纹相互吻合锁定后，使螺钉形成一整体，通过其整体的稳定对骨折进行加压固定，充分体现其生物学特点成角稳定性，起到了内固定支架作用，从而减少钢板压迫骨膜而影响对骨折端的血供，提供了骨折愈合良好的生物环境［3］。其成角稳定性降低了复位丢失的风险，即便在高能负荷和骨质疏松的患者也具有良好的把持性。