经鼻内镜泪前隐窝入路治疗上颌窦内翻性乳头状瘤15例体会.docVIP

经鼻内镜泪前隐窝入路治疗上颌窦内翻性乳头状瘤15例体会 　　【摘要】 目的 评价经鼻内镜泪前隐窝入路治疗上颌窦内翻性乳头状瘤的临床效果。 　　方法 回顾性分析经鼻内镜泪前隐窝入路术治疗15例上颌窦内翻性乳头状瘤患者资料，观察术后的创面愈合和肿瘤的复发情况。结果 随访18～24个月，15例中仅2例复发，1例患者术后3个月上颌窦后壁乳头状瘤复发，1例患者术后4个月上颌窦下壁乳头状瘤复发，经清除肿瘤，电凝烧灼基底部，随访至今未见复发。结论 经鼻内镜泪前隐窝入路治疗上颌窦内翻性乳头状瘤创伤小、恢复快、疗效确切、复发率低、术后便于观察术腔情况，值得临床推广应用。 　　【关键词】 乳头状瘤；鼻内镜手术；上颌窦；泪前隐窝 　　文章编号：1003-1383(2011)03-0311-03 中图分类号：R 739.8 文献标识码：A 　　doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2011.03.027 　　 　　鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤(nasal inverted papilloma，NIP)是耳鼻喉科常见的良性肿瘤。目前研究认为NIP为上皮源性，属于交界性肿瘤，手术切除是治疗的最佳选择［1］。我科于2006～2010年间收治了NIP患者34例，其中病变累及上颌窦前壁、前内下壁的鼻窦内翻性乳头状瘤15例，采用经鼻内镜泪前隐窝入路手术治疗，取得良好治疗效果，现报告如下。 　　 　　资料与方法 　　 　　1.一般资料 15例患者术前均行常规病理检查确诊为NIP。其中男性13例，女性2例，年龄26～68岁，平均46.6岁。病程1～7年不等。首诊13例，术后复发2例。按Krouse分期［2］，T2期5例，T3期10例；均为单侧发病，临床表现为鼻塞、流涕，偶伴血涕，部分患者主诉头面部疼痛和嗅觉障碍等。 　　2.手术方法 所有患者均采用静脉联合插管麻醉。全身麻醉成功后，首先以0.1%肾上腺素棉片收缩局部鼻腔黏膜，插入0°鼻内镜，以切割器切除鼻腔部位的肿瘤后，根据病变范围决定是否开放前后组筛窦、蝶窦、额窦。对上颌窦前壁、前内下壁的肿瘤组织，采用泪前隐窝入路［3］，侵及眶纸板的肿瘤，可予切除纸样板或磨除骨质。30°内镜下扩大上颌窦自然口，并于下鼻甲前缘附着处上方、鼻腔外侧壁作一弧形切口，范围由下鼻甲前缘与鼻内孔之间，至鼻底为界，切开鼻腔黏膜，切口需深达骨膜(见封四图1)。于切口骨膜下向后钝性剥离鼻腔外侧壁黏膜(注意保护正常鼻腔黏膜)，暴露下鼻甲骨附着于鼻腔外侧壁的骨性结构和骨性鼻泪管的下端。骨折并离断下鼻甲骨与鼻腔外侧壁，暴露鼻腔外侧壁，向后解剖分离出鼻泪管，近上颌窦内侧壁磨除此处骨壁，必要时切除部分下鼻甲，进入上颌窦，暴露泪前隐窝，电钻磨除鼻腔外侧壁的骨质至上颌窦顶壁达眶底水平，充分暴露上颌窦前、下、外侧、顶壁及泪前隐窝，清除该部位的肿瘤，并电凝彻底烧灼肿瘤基底部(见封四图2)。复位、对位缝合鼻甲黏膜瓣，行下鼻道上颌窦开窗以便术后上颌窦的引流和术腔复查，填塞术腔。15例患者均顺利接受手术，肉眼下完整切除肿瘤，无术中、术后并发症。 　　 　　结果 　　 　　所有患者术后均定期随访18～24个月。随访内容包括鼻内镜检查及临床症状缓解情况。结果显示13例患者术后恢复良好，随访期间未见肿瘤复发，2例恢复较差，其中1例为术后3个月发现上颌窦后壁肿瘤样组织，未行病理检查，另1例为术后4个月发现上颌窦下壁肿物，病理检查确诊为内翻性乳头状瘤。2例患者均予内镜下沿原来开窗口电刀烧灼切除肿瘤，随访至今未见复发。 　　 　　讨论 　　 　　NIP为一种黏膜上皮源性肿瘤，以鼻腔外侧壁好发，鼻窦以筛窦最常见，上颌窦次之，额窦最少见［4］。治疗以手术切除为主，但复发率较高，多与肿瘤切除不彻底有关。对原发于上颌窦或广泛侵犯上颌窦的肿瘤，尤其侵犯上颌窦前壁、前内下壁时，术野暴露常不理想，单纯经鼻内入路手术难以彻底切除肿瘤，故容易复发［5-7］。 　　既往对于上颌窦乳头状瘤，我们多选择鼻内镜联合上颌窦柯-陆术或鼻侧切开术治疗。但柯-陆术因其手术范围及创伤大，术后可能会出现眶下神经分布区麻木及感觉异常，术后恢复缓慢或复发等并发症。而鼻侧切开术容易遗留面部瘢痕，对鼻腔内正常结构破坏也较严重［7］。因此上述两种术式均难以推广。而经鼻内镜泪前隐窝入路术式具有创伤小，能够保留下鼻甲和鼻泪管等正常解剖结构的特点，避免了传统手术的弊端。而且对于广泛的上颌窦良性病变，如累及到前壁、前内下壁及泪前隐窝的，尤其是复发的患者，采用此术式可根据病变范围及程度，充分显露整个上颌窦腔，包括泪前隐窝和齿槽隐窝，完成上颌窦肿瘤的完整切除，保持术腔充分引流，尽可能保留窦腔的正常黏膜和结构，促进上颌窦术腔恢复和正常功能的保留，复发率低，疗效确切，也便于术后鼻内镜