老年急性出血坏死性胰腺炎外科治疗的探讨.docVIP

老年急性出血坏死性胰腺炎外科治疗的探讨 　　【摘要】目的探讨老年急性出血坏死性胰腺炎(AHNP)的外科治疗方法。 　　方法将30例早期手术与30例非手术治疗的AHNP患者的治疗效果进行比较。结果老年AHNP早期手术治疗组的并发症发生率和病死率均显著高于非手术组(??P?Ь?0.05)。结论伴发病、并发症发生率高是老年AHNP的主要临床特点，治疗伴发病和防治并发症是降低老年AHNP病死率的关键性措施。对非胆道梗阻性AHNP尽量避免采用早期手术治疗。 　　?ぁ竟丶?词】胰腺炎；老年人；非手术治疗?? 　　文章编号：1003-1383(2006)03-0280-02中图分 　　类号：R 657.51文献标识码：A?お? 　　 　　急性出血坏死性胰腺炎(AHNP)是一种凶险的急腹症，起病急骤，发展迅速，易致多器官功能衰竭，如未及时适当治疗，病死率很高，可达50％[1，2]。在老年人中，急性胰腺炎发病率有所上升，急性出血坏死型胰腺炎比例增大，明显较中青年增加，可高达47.5％。老年患者因机体器官的衰老，常患有较重的并存疾病，更增加了病情的危险性和治疗的复杂性。笔者将我科1997年至2006年收治的60例老年AHNP外科诊治情况进行总结，并对AHNP的治疗方案进行探讨。 　　 　　资料与方法 　　 　　1.一般资料60例患者中，男性36例，女性24例，年龄60～85岁，发病时间3 h至4 d，平均2.8 d。按胰腺外科学组1996年第二次方案标准[3]，重症Ⅰ级20例，重症Ⅱ级40例。发病诱因：胆系疾病18例，占30％，无明显诱因24例，占40％，饮食因素18例，占30％，45例患者有并存疾病者，占75％，其中冠心病23例次，慢性阻塞性肺部疾病25例次，高血压26例次，肝功能损害40例次，糖尿病28例次。随机将患者分为两组，手术组30例，非手术组30例，两组一般资料比较无显著性差异(??P??0.05)。 　　??2.临床表现与实验室检查全组患者均有上腹部疼痛及不同程度的腹膜炎体征，其中腹腔穿刺抽出血性腹水者49例(81.7％)，肠麻痹36例(60.0％)，WBC16×10??9/L 33例(55.0％)，血糖11.5 mmol/L 25例(41.7％)，血清LDH350 IU/L 51例(85.0％)，血清ALT80 IU/L 42例(70.0％)，血清钙150 g/L 37例(61.7％)。 　　??3.治疗方法非手术组主要治疗措施包括ICU监护、吸氧、禁食、留置胃管胃肠减压、补充血容量；纠正水、电解质和酸碱平衡，应用5??Fu，应用制酸剂如H??2受体拮抗剂，生长抑素如善得定(善宁)或施他宁等抑制胰腺分泌的药物和选择性应用广谱抗生素及保护其他重要脏器的功能，并给予全胃肠外营养支持。手术患者于入院72 h内腹膜炎体征明显时行急诊手术，手术方式主要为胰包膜切开减压、胰床松动、胰腺坏死组织清除、腹腔引流等，术后治疗同非手术组。 　　??4.统计学方法采用χ??2检验进行统计分析。 　　 　　结果 　　 　　1.手术并发症手术治疗组中20例手术者，术后均出现反复创面破溃出血、腹腔感染、胰腺脓肿、肠瘘等并发症，发生率为66.7%，非手术治疗组中11例出现并发症，发生率为36.7%。两组并发症发生率比较有显著性差异(χ??2=5.41,??P??0.05)，手术治疗组的并发症发生率高于非手术组。 　　??2.手术病死率手术治疗组病死率50％(15/30)，非手术治疗组病死率20％(6/30)，死因为感染中毒性休克、ARDS伴急性肾功能衰竭、腹腔脓肿伴霉菌感染致多脏器衰竭等。两组手术病死率比较有显著性差异(χ??2=5.93,??P??0.05)，手术治疗组的病死率高于非手术组。 　　 　　讨论 　　 　　1.老年人AHNP的临床特点年龄增大是AHNP的高危因素，老年患者因其生理特点，常伴有各种严重的并存疾病。以呼吸系统并发症、休克、电解质平衡紊乱、糖尿病最常见。肾功能不全、胰腺脓肿、胰周脓肿、败血症的发生率在老年人AHNP亦明显增加。本组观察结果提示：并存病及并发症发生率高是老年AHNP的主要特点，是增加老年患者病情复杂性和危险性的重要因素。老年人免疫机能下降，抗病能力差，对炎症应激反应差，常有疼痛阈值升高，对疼痛反应迟钝，临床表现不典型。常缺乏腹痛症状，腹膜刺激征不明显，而以休克、器官衰竭、高血糖、低体温等为主要表现，易于误诊。因此，我们认为临床外科医师在充分认识老年AHNP病理生理特点的基础上，正确诊治并存疾病，及时防治并发症对提高老年AHNP的诊治水平具有重要意义。 　　??2.手术时机及手术方式的选择早期手术曾是AHNP的外科治疗原则，手术方式有胰腺被膜切开引流，坏死灶清除，部分或