胃损伤的临床诊断与治疗.docVIP

　　胃损伤的临床诊断与治疗 【关键词】胃损伤　诊断与 治疗 由于胃有肋弓保护且活动度较大，柔韧性较好，壁厚，钝性伤时很少受累，只在胃膨胀时偶可发生。上腹或下胸部穿透伤则常导致胃损伤，且多伴有肝、脾、横膈及胰等损伤。胃镜检查及吞入锐利异物也可引起穿孔，但较少见。胃损伤的直接后果是胃瘘。胃瘘虽很少见但却是一极为严重的并发症。 1　临床资料 1.1一般资料收集来我院就治的外伤性胃损伤患者60例，男54例，女6例，年龄9～41岁，平均24岁。开放性损伤55例，其中刀刺伤50例，钢筋刺伤2例，枪击伤2例，电击伤1例。闭合性损伤5例（其中车祸致伤3例，棍棒击伤2例，坠落伤1例）。受伤至就诊时间40分钟～28小时。胃底部4例，胃体部32例，胃窦部24例。其中前壁53例，后壁2例，贯穿伤4例，幽门部伤1例。 1.2临床表现大量出血所致的失血性休克和胃破裂后内容物流入腹腔后引起的弥漫性腹膜炎。在钝性伤或胃内部伤后，上腹部或左侧季肋部外伤后腹部疼痛，呈持续性，钝痛、绞痛，若发生穿孔时，则腹痛可很快由上腹部向全腹部蔓延。但在刀刺伤或枪弹伤时，胃外伤引起的腹痛常常被腹壁损伤所导致的疼痛所掩盖。胃的血供丰富，尤其是黏膜下的血管网密布，因此在胃受到外伤、尤其是在穿透伤、撕裂伤等情况时可出现上消化道大出血的症状，主要为呕血，量小时可为褐色，量大时可表现为直接呕出鲜血。出血超过800ml可逐渐出现面色苍白、四肢冰冷、脉搏细速、血压下降等失血性休克的症状。在胃受到钝性损伤，程度较轻时，还可出现恶心、呕吐、呃逆等一般的胃肠道症状，如发生幽门部胃壁血肿，由于幽门的完全或不全梗阻，还可出现腹胀、呕吐内容物等完全或不全梗阻的表现。 1.3辅助检查 进行腹腔穿刺检查，抽出血性液体、浑浊液体或胆汁样液体。但在刀刺伤及枪弹伤时因腹腔已与外界相通，多数需要急诊剖腹探查，故不需要行腹腔穿刺明确诊断。有胃壁穿透伤时腹部立位X线平片可见膈下游离气体；腹部B超可发现腹腔积液；若已考虑有胃穿孔，且在留置胃管后吸出鲜血时，可经胃管注入泛影葡胺造影，有造影剂溢出到腹腔可证实。对于无合并有严重外伤，不必急诊手术处理时，采用胃镜检查对于诊断胃腔自内向外穿孔可明确诊断，且可在胃镜下采取紧急止血等措施。 2　治疗 2.1术前准备在病人等待手术时应努力进行术前的准备治疗，并应正确估计休克的程度，是否尚有继续出血。术前治疗包括下列措施：对于有休克表现的患者，应积极抗休克治疗，输血、输液是治疗出血性休克的最好疗法。输血量应较大，且应在手术时及手术后继续进行至血压稳定为止。输葡萄糖溶液或生理盐水，是不能输血时的应急之法。但盐水输入应予注意，切勿过多以免引起组织水肿。输入血或血浆代用品，如血定安等，可以减少输入全血的量。将胃内容物迅速抽完，以免增加腹腔污染机会。胃的冲洗和自胃管注入流质的方法应被禁止。因胃外伤多有感染，术前预防性应用抗生素。积极维持水、电解质的平衡。 2.2手术 治疗 一旦确诊，应及时手术治疗，术中注意不要遗漏胃后壁、胃底、贲门部损伤，并探查有无其他合并伤。尽可能做局部清创、缝合，术时注意管腔通畅。幽门部损伤，应做横向缝合，防止术后幽门管狭窄。尽可能不做胃切除术。胸部的并发损伤者，先处理胸部创伤。有横膈、肝和脾等合并损伤者，以胸腹联合切口的暴露最佳。单纯腹部损伤可采用下列方式处理：在全麻或硬膜外麻醉下，剖腹探查，清除腹腔内的积血、积液、食物残渣后，首先找到出血点并予以处理，然后再依次详细检查腹内脏器。每一个可疑的地方都不应遗漏。因为受伤的可能不仅是胃，而邻近的脏器也可能受损，且胃的损伤也可能不止一处，如胃前壁有损伤者应打开胃结肠韧带检查后壁。小的穿孔可单纯用荷包缝合法包埋修补。条状的裂伤应将创缘加以修整后用三层缝合法。当裂伤在幽门部，则依上法缝补后，应考虑行胃-空肠吻合术，但有吻合口溃疡形成之可能性，故严重的损伤可以考虑行胃次全切除术。若有多脏器的损伤，均应按主、次、先后进行处理，手术结束彻底清理腹腔，放置引流物引流腹腔。 2.3术后治疗术后使用广谱抗生素，输液，必要时输血。直到胃肠功能恢复正常。半坐位，体位引流。继续静脉输血、输液，注意水、电解质平衡。早期活动，早期下床，多作深呼吸，以避免肺部并发症。必要时可进行肾囊封闭或静脉封闭，以保护大脑皮层，避免肠麻痹。 3　讨论 胃的外伤较少见，在腹部发生钝性伤时，由于胃周围韧带固定不是非常严密，胃的活动性较大、胃壁较厚且有肋弓的保护，尤其是在空腹时，胃缩小，几乎全部位于胸廓的保护范围内，故较少发生胃破裂。但在饱餐后，胃在膨胀状态下受到钝性撞击或在严重的爆震中，口腔吸入大量气体在内外气压骤变时可发生穿孔甚至破裂，但此种情况极为罕见，一旦发生，多伴有肝、脾等其他脏器的损伤。胃发生外伤时，以前壁伤多见，常伴有膈肌、肝脏、