2013年讲课常见心脏病的外科治疗.ppt

常见心脏病的外科治疗  The Surgical Treatment of  the common Heart Diseases 海南医学院附属医院暨临床学院 心脏外科 刘苏 介入治疗 目前，继发孔房缺、动脉导管未闭及肺动脉瓣狭窄介入治疗的安全性及成功率已经很高，可以部分替代外科手术治疗。 此外还开展了室间隔缺损封堵术、主动脉缩窄成形术、冠状动脉瘘栓堵术、体肺循环侧支栓堵术及二尖瓣球囊成形术治疗以狭窄为主的先天性二孔型二尖瓣，获得满意效果。 Circulation of the Heart （三）体外循环 体外循环(extracorporeal circulation)是利用特殊人工装置将回心静脉血引出体外，进行气体交换、调节温度和过滤后，输回体内动脉的生命支持技术。由于特殊人工装置取代了人体心肺功能又称为心肺转流(cardiopulmonary bypass).这种特殊人工装置称为人工心肺机(artificial heart-lung machine)。 三、风湿性心脏病二尖瓣狭窄并关闭不全（Rheumatic Heart Disease mitral valae stenosis and mitral valae insufficiency ） 【概述】 风湿性心脏瓣膜病是风湿热侵犯心脏后所遗留的慢性心脏瓣膜病变。以二尖瓣最为常见，其次为主动脉瓣，三尖瓣很少见，肺动脉瓣则更为罕见。临床上最常见的是单独二尖瓣病变，约占70％，次之为二尖瓣合并主动脉瓣病变约占25％，单独主动脉瓣病变约占2～3％，三尖瓣或肺动脉瓣病变则多与二尖瓣或主动脉瓣病变合并存在。 【诊断与鉴别诊断】 诊断二尖瓣狭窄一般没有困难。典型的单纯二尖瓣狭窄根据病史及体征即可明确诊断。 临床表现及心脏体征与风湿性二尖瓣狭窄极为相似的是左心房粘液瘤。 50岁以上的病例宜作选择性冠状动脉造影术以了解冠状动脉有无梗阻性病变。 四、心脏病的分类 (一) 心脏病的病因分类 心脏病的病因诊断是根据病史、临床表现和各种检查发现而确定的。如：风湿性心脏病、先天性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病等。 （二）心脏病的病理解剖分类 病理解剖分类按解剖部位分类如：瓣膜、心肌、心内膜、血管等。 五、先天性心脏病动脉导管未闭 （Patent Ductus Ateriosus） 【概述】 动脉导管原本系胎儿时期肺动脉与主动脉间的正常血流通道。出生后肺动脉阻力下降，前列腺素E1和E2减少和血氧分压升高，导管血管平滑肌收缩而形成功能性闭合。血管内膜增厚和平滑肌消失而达到解剖性闭合。82-96%的导管于出生后48小时完成功能性闭合，一般出生后2-3周完成解剖性闭合。85%婴儿在生后2月内形成动脉韧带。如持续不闭合，则构成病态，称为动脉导管未闭。 有下列情况之一者，应视为手术禁忌证。 1.患肺血流减少的紫绀型心血管畸形者，导致紫绀的病变不能同期得到纠治时。 2.静止时或轻度活动后出现趾端紫绀，或已出现杵状趾者。 3.动脉导管未闭的杂音已消失，代之以肺动脉高压所致肺动脉瓣关闭不全的舒张期杂音（Graham Steell杂音）者。 4.体（股）动脉血氧测定，静止状态血氧饱和度低于95%或活动后低于90%者。 5.右心导管检查，测算肺总阻力已超过10Wood单位者。 6.超声多普勒检查，示导管处呈逆向（右至左）分流，或双向分流以右至左为主者。 【预后】 动脉导管闭合术中大出血所致的手术死亡率，一般应在1%以内。其他主要并发症为喉返神经损伤、栓塞和动脉导管导管再通。其再通率一般在1%。在尚未发生肺血管病变之前接受手术的病人，可完全康复，寿命如常人；肺血管病变严重呈不可逆转者，术后肺血管阻力仍高，右心负荷仍重，效果较差。 六、先天性心脏病肺动脉口狭窄  （Pulmonary Stenosis） 【概述】 肺动脉口狭窄指（右心室流出道和肺动脉之间）右心室漏斗部、肺动脉瓣或肺动脉总干及其分支等处的狭窄。 它可单独存在或作为其他心、脏畸形的组成部分如法乐四联症等。 其发病率约占先天性心脏病的10％左右。肺动脉口狭窄以肺动脉瓣狭窄最为常见，约占90％。各类肺动脉口狭窄其胚胎发育障碍原因不一样。 【病理改变】 病理解剖：多数病例肺动脉瓣三个瓣叶互相融合，少数为双瓣叶融合，右心室因血流梗阻而肥大，可产生继发性右心室流出道肥肉肥厚性狭窄和右室扩大而引致三尖瓣关闭不全。 [病理生理] 不论那种类型的肺动脉口狭窄，均使右心