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肺动脉造影 * 治疗前后 术后即刻 * 肺灌注显像 A1 B1 C1 D1 A2 B2 C2 D2 * * * * 鉴别诊断 急性心肌梗死： 心绞痛 肺炎 胸膜炎 肺不张： 哮喘： 夹层动脉瘤： 原发性肺动脉高压 癔症 * * AMI诊断 典型的临床表现：持续缺血性胸痛30 分钟,伴出汗、恶心、呕吐、面色苍白濒危感 ……含硝酸甘油1-2＃不缓解， ECG动态演变： ECG前壁（V1-6）、下壁（II、 III、 AVF、 V7-9）导联ST↑或新出现的CLBBB即可确诊。 心肌酶异常↑ （不必等待酶学结果）。 * 典型缺血性胸痛 静息性胸痛（时间20分钟） 新近发生明显胸痛（2个月内） 恶化性胸痛 不典型性胸痛 静息性刺痛 上腹痛 初发的消化不良症状 胸部刺痛（22%） 逐渐加重的呼吸困难 胸部触痛（7%） 伴随症状：头晕、晕厥、头痛、上腹痛、恶心、出汗、气短、呼吸困难 * AMI的特殊表现 以心衰为首发表现－ 急性肺水肿（大缺血，小梗死） 以晕厥为首发表现－ AVB伴大汗、面色苍白、HR30－40bpm 以心源性休克为首发表现－AVB伴BP ↓ 、HR↓ 以上腹痛为首发表现－ 伴恶心、呕吐、大汗淋漓 * 心肌梗死基本图形衍变 * 鉴别诊断 主动脉夹层动脉瘤 －胸痛剧烈，无ECG变化 （撕到冠脉可以有心梗图形，误溶栓） 心绞痛 －胸痛30 min 气胸 －胸片可鉴别 心包炎、心肌炎 －ECG广泛ST上抬 急腹症 腹部体征 心电图无变化 * * 病例1：男性72岁，股骨颈骨折术后，喘息（DM） 病例2：男性74岁，膝关节置换术后，胸痛 * 谢谢 * * 下面我们来了解一下冠心病的危险因素。 冠心病的危险因素有些是可改变的，有些是不能改变的，可改变的危险因素包括高血脂、高血压、糖尿病、吸烟 ，不能改变的是年龄、性别和早发冠心病家族史。 现在让我们看看自己有多少个危险因素。 肺栓塞心电图变化 * 发病前 * 发病后 * 溶栓后 * 肺栓塞心电图变化 * CT肺动脉造影：CTA 放射性核素肺通气灌注扫描： * CTA * * * 超声心动图：右心室壁局部运动幅度降低，右心室和(或)右心房扩大，三尖瓣返流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽等。 胸部X线平片：肺缺血征象如肺纹理稀疏、纤细，肺动脉段突出或瘤样扩张，右下肺动脉干增宽或伴截断征，右心室扩大征。 * ＞4分为高度可疑，≤4分为低度可疑 分值 DVT症状或体征 3 PE较其它诊断可能性大 3 心率＞100次/分 1.5 4周内制动或接受外科手术 1.5 有DVT或PE病史 1.5 咯血 1 6月内接受抗肿瘤治疗或肿瘤转移 1 Braunwald. Heart Diseases, 2008 临床诊断评价评分表 * 急性肺栓塞诊断流程图 疑诊肺栓塞 病史、体格检查、血气、胸片、心电图 临床判断评价≤4分 临床判断评价＞4分 D-Dimer 高 胸部CTA 正常 排除肺栓塞 阳性 诊断肺栓塞 正常 排除肺栓塞 Braunwald. Heart Diseases, 2008 * 一般治疗 密切监测患者的生命体征 对有焦虑和惊恐症状使用镇静剂，胸痛止痛药 绝对卧床至达到抗凝治疗有效(INR2.0左右) 保持大便通畅，避免用力。 动态监测心电图、动脉血气分析。 * 抗凝治疗 高度疑诊或确诊APTE的患者应立即予抗凝治疗 应迅速准确地对患者进行危险度分层(2010） * 抗凝治疗 低分子肝素根据体重给药，100IU/kg/次。 该药的优点是无需监测APTT，HIT发生率较普通肝素低。 普通肝素、低分子量肝素至少应用5 d。对于大块PTE、髂静脉及(或)股静脉血栓患者，约需用至10d或者更长时间。（后续治疗） 对于有高度出血危险的患者，以及严重肾功能不全的患者，抗凝治疗应首选普通肝素而不是低分子量肝素和新型的抗凝药物（Xa）。（2010） * 抗凝治疗 普通肝素2000-5000IU或按80 IU/kg静脉注射，继之以18IU/kg.h持续静脉滴注。 每4-6小时测定部分凝血活酶时间(APTT) ，并根据测定值调整肝素钠的剂量，使APTT维持于正常值的1.5-2.5倍。 肝素诱发血小板减少症（HIT）。 * 抗凝治疗 选择性Ⅹa因子抑制剂 磺达肝葵钠：是一种新型抗凝药，起效快，不经肝脏代谢，药物半衰期为15-20h，药