肺动脉高压与右心衰竭_.pptVIP

血清标记物：BNP和NT-proBNP 右室压力或容量负荷增加由心肌自分泌释放入血 能够反映病情严重程度、疗效和估计预后 对肺动脉高压患者应常规检测BNP和NT-proBNP，治疗过程中尽量维持正常或接近正常范围 在肺动脉高压筛查和诊断中起重要作用 Nagaya报道BNP150 pg/ml的患者预后较差 Fijalkowska报道NT-proBNP1400 pg/ml的PAH患者预后较差 Nagaya,Circulation,2000； Fijalkowska,Chest,2006 血清标记物：尿酸 尿酸：是嘌呤代谢终产物，组织缺氧ATP消耗增加，促使腺嘌呤核苷酸降解，生成尿酸增多 尿酸与平均右房压相关性较好(r=0.64) 尿酸是IPAH患者良好的预后标记物 血清标记物：肌钙蛋白 肌钙蛋白是心肌损伤特异性标记物，是评价右心功能新的血清标记物 肌钙蛋白是PAH和CTEPH独立的预后标记物 主要价值是发现需要优化治疗的高危PAH患者 cTnT是PAH患者独立预后预测因素 6分钟步行距离是病情危险因素 Miyamoto S, Nagaya N, et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:487–492 6分钟步行距离是死亡预测因素 肺动脉高压 1 心包疾病 2 左室或右室心肌炎、心肌病 3 右心功能不全病因 4 右室缺血或梗死 4 肺栓塞 5 瓣膜性心脏病、先天性心脏病等 6 6 右室功能不全临床特点 口唇紫绀 颈静脉怒张 下肢水肿 胸腔积液、腹腔积液、心包积液 基础疾病…… 主要表现:肺动脉血流减少和体循环淤血 Ⅰ级：体力活动不受限制 日常活动不会引起呼吸困难、疲乏、胸痛或晕厥 Ⅱ级：体力活动轻度受限 休息时没有症状，日常活动能引起呼吸困难、疲乏、胸痛或晕厥 Ⅲ级：体力活动明显受限 休息时没有症状，低于日常活动量能引起呼吸困难、疲乏 、胸痛 或晕厥 Ⅳ级：不能进行任何体力活动　　 有右心衰体征，休息时有呼吸困难和/或疲乏，轻微活动即可引起 明显的上述症状 WHO右心功能分级(1998年WHO第二次PAH专家工作组会议，Evian) 右心功能不全与衰竭 右心功能不全是指右室舒张末容积增加，心搏量相应增加 右心功能衰竭是指右室舒张末容积增加，心搏量不能相应增加 压力、容量和心肌收缩力是决定右心功能的重要因素，也是治疗的中心环节 右心功能不全的治疗 利尿剂 正性肌力药物 血管活性药 抗细胞增殖 抗血栓形成 右能 心不 功全 基础治疗 介入治疗及外科手术 基础治疗 去除心衰的诱因 适当休息保持体力 控制液体入量，适当限制钠盐摄入 注意纠正电解质及酸碱平衡紊乱 吸氧 低氧可导致肺血管收缩 吸氧对所有合并低氧血症的患者均有效 无论何时，所有PAH患者均应保持SaO290% Continuous or nocturnal oxygen therapy in hypoxemic chronic obstructive lung disease: a clinical trial. Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group.SO - Ann Intern Med 1980 Sep;93(3):391-8. 降低前负荷：药物治疗 利尿剂：压力超负荷可激活交感神经系统和RAAS系统，应用利尿剂可有效减轻液体超负荷，但可降低血压影响冠状动脉和肾脏灌注 预防心律失常：对房性心律失常如房扑应选择可达龙或射频消融治疗 治疗左右心室收缩不同步性：PAH患者右心室提前收缩可导致室间隔向左室摆动，影响左室充盈，同步化治疗是终末期右心衰竭的新靶点 Irene,EHJ,2007 降低前负荷：心内畸形纠正 对存在左向右分流先心病的右心衰竭患者，应认真评价介入封堵或手术纠治的可能性：肺动脉平均压为体循环平均血压的2/3以下，肺血管阻力为体循环阻力的2/3以下；如PVR5 Wood单位且Qp/Qs1.5可考虑完全封堵 对肺动脉瓣狭窄的患者选择球囊扩张治疗 降低前负荷：房间隔造瘘 适应证：SaO2 90 %；Hct35%；左室EF45%；即使最大剂量利尿剂治疗仍合并严重右心功能衰竭；左室充盈压下降产生体循环低血压症状如晕厥 禁忌证：mRAP 20mmHg；PVRI 55 units/m2；估计1年生存率 40 %；高龄及肾功能衰竭 并发症：造瘘可产生右向左分流；部分患者会发生晕厥甚至严重右心衰竭；手术死亡率为15-20 % Atrial septostomy in the treatment of severe pulmonary arterial hypertension.R