肺静脉与心.pptVIP

最后，有人用β受体兴奋剂——异丙基肾上腺素灌注肺静脉，也增加了肺静脉处的活动。他们注意到早后除极增加。相反，灌注苯肾上腺素——可以导致反射性迷走神经增强，降低肺静脉局灶的活动。因此，自主神经张力可以影响肺静脉异位活动的产生。肺静脉处分布有丰富的交感神经和副交感神经，使以上理论成为可能。 * 肺静脉电生理属性：折返与房颤 心房颤动与折返紧密相关。较短的不应期有利于折返的维持，也因此有利于房颤的维持。2002年，研究人员发现肺静脉心肌不应期多变，参与了房颤的发生。同年，人们也确定房颤患者肺静脉不应期缩短。有人总结以前文献和以上研究，发现在房颤的心脏中肺静脉处的不应期最短。 * 细胞的有效不应期与细胞的各种离子流有关。Ik1、Ikr、Iks通道参与了心肌复极，因此，增加这些通道的活性将导致动作电位和有效不应期的缩短。相反，L型钙通道可以延长动作电位和有效不应期。 2003年，研究人员发现肺静脉细胞膜与邻近心肌细胞膜相比，Ikr和Iks通道密度较高，而L型钙通道相对较低。此外，有人发现肺静脉处HERG蛋白（与Ikr有关）和KvLQT1蛋白（Iks通道中心孔道成分）浓度较高。 肺静脉细胞膜的这种离子通道分布显然有助于房颤的维持。此外，现已证实个体遗传性肺静脉心肌通道蛋白表达和功能异常是房颤发生的遗传基础。事实上，研究人员通过中国家系成员基因连锁分析，发现KvLQT1突变显著提高Iks通道功能，导致家族性房颤的发生。 * 自主神经分布同样影响心律失常的维持。交感神经和迷走神经都可以缩短不应期。乙酰胆碱通过G-蛋白第二信使途径激活IKACH（乙酰胆碱敏感性钾通道），缩短动作电位和有效不应期。去甲肾上腺素通过IP3和DAG途径触发胞内钙增加，缩短不应期。IP3和DAG这两种第二信使与钙激活蛋白激酶C，降低L型钙通道活性。 此外 ，交感神经和迷走神经都可以增加IKH（一种内向钾流）。正如前面提到的，肺静脉处神经分布比较分布，因此，自主神经张力增加可以使肺静脉卷入阵发性房颤的发生。 * 肺静脉组织学结构与房颤的维持 心肌细胞的组织结构在决定传导速度是及其重要的内在基质。所谓的各向异性传导是指：电冲动在心肌细胞的扩布速度纵径明显快于横径。这主要是横向每单位距离的细胞边界的接触较多，而较多的细胞接触提高了阻抗并减慢冲动传导的速度。此外，纵径传导提供最大的细胞内电传导，这样的传导胜于缝隙链接传导，因为后者的阻抗较大。2003年，观察到在心肌细胞排列方向急速改变的左上肺静脉处存在传导延迟。（见图3） 其实，早在2002年，就有人观察到肺静脉处心肌细胞排列方向与冲动的传导延迟有关。同年，研究人员发现心肌排列方向急速改变，可以使冲动紊乱地向邻近组织传导，这比局灶的线性传导更容易引起混乱传导。 * A：肺静脉结构示意图。肺静脉口纤维排列紊乱，方向各异。在肺静脉远端，纤维较少，排列方向与静脉长轴平行。B：肺静脉口纵径切片观察。显示血管肌袖处的心肌细胞无轴向的排列。） * 2003年，有人发现与无房颤的患者相比，房颤患者肺静脉处的心肌组织较多（肥厚）并且纤维化也较明显。（见图4） 纤维组织产生较高的阻抗 ，减慢冲动在心肌间的传导速度。此外，纤维隔膜削弱了细胞侧——侧电传导。这就叫做“细胞失耦联”，它首次在一个实验中发现：研究人员在分离的孤立的心肌细胞中用纤维隔膜链接，导致传导速度下降。多电极标测分析显示左房——肺静脉口连接区存在传导阻滞和延迟。事实证明：一些组织隔膜分离心肌，使之成岛状分布，与心房相比，肺静脉 口处这种组织学形态更加常见，也成为肺静脉成为房颤发展的高发地。 * 肺静脉口纵切面显示肺静脉处肌袖的组织学特征。可见纤维组织分布在整个肌袖中，范围弥散。一些基因的表达例如CCN2可能导致改部位纤维化明显 * 肺静脉处纤维化的发生机制目前仍不清楚。然而，血管紧张素2（AT 2）已知与心房纤维化有关。最近证实肺静脉内膜细胞存在AT 2受体。AT 2与其受体结合，依靠钙离子这种第二信使，最终提高细胞外激酶的表达（Erks）,成纤维细胞增殖和细胞外基质增多，结果导致显著的纤维化。 阵发性房颤和慢性房颤患者ACE（血管紧张素转换酶）和Erk水平显著增高。此外，研究发现RAS基因多态性与非家族性房颤有关。内在AT 2的过度表达因其对肺静脉结构的影响有利于房颤的发生与发展。 * 其实，肺静脉纤维化不仅与AT 2单独有关。2004年 ，研究人员利用转基因鼠表达过高的TGB-B1，同样提高心房纤维化，增加了房颤的发生。Chen等发现TGB-B1是刺激心脏心肌细胞和成纤维细胞表达结缔组织生长因子（CTGF）的主要刺激物。升高CTGF的浓度，将使细胞纤维结合素、1型胶原、3型胶原mRNA表达增加，提示将导致心脏组织纤维化。 * 与其他心脏纤维化疾病一样，现在认为心脏