临床麻醉学-温医大-第三十二章 常见器官移植手术的麻醉2016-5-2.pptVIP

适应证—肝实质疾病  肝硬化、急性肝功能衰竭 先天性肝纤维性疾病 囊性纤维性肝病 多发性肝囊肿 新生儿肝炎 步-加氏综合征 严重的难复性肝脏外伤 适应证—先天性代谢障碍性疾病 铜蓄积症(Wilson’s Disease) 血色素沉积症 家族性非溶血性黄疸 糖原累积综合征 肝豆状核变性 血友病甲、血友病乙等 适应证—胆汁淤滞性疾病 原发性胆汁性肝硬化 硬化性胆管炎 继发性胆汁性肝硬化 家族性胆汁淤滞病 肝内胆管闭锁 绝对禁忌证 全身存在明显的感染 转移性肝胆管癌 心脏疾病晚期 获得性免疫缺乏综合征 禁忌证 相对禁忌证 门静脉血栓或栓塞者 胆管癌 肝胆道感染所致的败血症 重度酒精中毒者(戒酒不够半年者) 上腹部(特别是右上腹部)有手术史者 腹主动脉瘤 年龄60岁以上者 既往有精神病史者 乙肝表面抗原和核心抗原阳性者。 这类患者施行肝移植，新肝感染乙肝的发生率50%～100%，其中25%可致死亡。 相对禁忌证 门静脉血栓或栓塞者 胆管癌 肝胆道感染所致的败血症 重度酒精中毒者(戒酒不够半年者) 上腹部(特别是右上腹部)有手术史者 腹主动脉瘤 年龄60岁以上者 既往有精神病史者 乙肝表面抗原和核心抗原阳性者。 这类患者施行肝移植，新肝感染乙肝的发生率50%～100%，其中25%可致死亡。 禁忌证—相对禁忌证 第二节 肝功能不全的病理生理特点 肝脏的功能 代谢：碳水化合物、脂肪、蛋白质 分泌：胆汁、胆酸 排泄：胆红素、药物和毒素 合成：白蛋白、凝血因子 储存：维生素、碳水化合物 解毒：毒素、铵类 肝动脉和门静脉双重血供系统 肝功能不全和肝衰竭 肝功能不全—各种病因严重损害肝脏细胞，使其代谢、分泌、合成等功能严重障碍，机体可出现黄疸、感染、肾功能障碍及肝性脑病等临床综合征 肝功能衰竭—肝功能不全的晚期阶段，临床上以肝-肾综合征和肝性脑病为特征，终末期肝病患者的所有其它系统均有继发性功能不全 (一）、肝移植病人的特点 1.多为晚期肝病，肝功能很差。 2.肝脏对缺血耐受很差，常温下缺血超过15min肝细胞的酶活性即耗竭。 3.病人常伴有肝功能不全、腹水、氧饱和度低、紫绀、低蛋白血症、电解质紊乱和凝血机制障碍等。 4.肝移植手术难度大、时间长、出血多。 5.对麻醉耐受差。 （二） 麻醉前评估与准备 1 评估： 一般情况评估 肝脏、胆道系统评估 胃肠功能评估 心血管功能评估 肺功能评估 肾功能评估 凝血功能评估 一般情况 手术种类：除肝脏切除术外，腹部的胆道、胃、结肠手术和心胸外科手术均是会增加术后肝功能衰竭风险的手术 患者的营养状况、感染、血糖和水电解质平衡情况 患者目前的用药和治疗情况 肝脏原发病的评估 了解评估患者肝脏原发疾病 了解患者既往手术与介入治疗史，目前用药情况 估计手术的难易程度，时间长短，出血量 了解术式 是否有活动性出血，如食道静脉曲张破裂出血 是否有静脉血栓形成，如门脉栓子 术前肝功能评估的主要指标 转氨酶 白蛋白 胆红素 凝血酶原时间 Child-Pugh肝功能分级 吲哚青绿试验（ICG） Child-Pugh肝功能分级 指标 异常程度记分 1 2 3 肝性脑病 无 1～2 3～4 腹水 无 轻 中度以上 血清胆红素（μmol/L） ＜34.2 34.2～51.3 ＞51.3 血清白蛋白(g/L) ≥35 28～34 ＜28 凝血酶原时间(秒) ≤14 15～17 ≥18 Child-Pugh改良分级法分三级： Ａ级为5～6分， 手术危险度小； Ｂ级为7～9分， 手术危险度中等； Ｃ级为10～15分，手术危险度大。 （一）中枢神经系统 (二）心血管系统 (三）呼吸系统 (四）血液系统 （五）肾功能的评估 （六）代谢障碍 （七）其它 病理生理特点 （一）中枢神经系统 肝性脑病 对蛋白质和其他降解产物代谢功能受损 血氨、硫醇、抑制性神经递质、短链脂肪酸增加 葡萄糖、水、电解质代谢紊乱、缺氧 干扰脑的能量代谢 脑病加重 颅内压增高 脑疝 中枢神经系统的评估 80％的急性肝衰患者出现脑水肿和颅内压增高 慢性肝衰患者颅内压增高，但脑水肿不多见 研究证实慢性肝病引起的脑部病变和急性肝衰的脑水肿有一个共同的病理学基础，仅仅是变化的量和速度不同引起了不同的临床表现 (二）心血管系统 急性爆发性肝功能衰竭：低血压、心律失常 高排低阻现象 腹水 CO 放腹水 静脉回流 CO (三）呼吸系统 肺毛细血管前血管床舒张 弥散－灌注障碍 肺限制性疾病（腹水和胸腔积液） 肺内分流、V/Q失衡 气道过早闭合 在不存在腹水和原发肺病时，低氧血症考虑与肝肺综合征（HPS）有关 约2％的肝病患者有门静脉－肺动脉高压（PPH） 低