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第三十一章严重创伤病人的麻醉(Anesthesia for patients with critical trauma )温州医科大学附属第二医院胡明品 掌握严重创伤病人的特点和麻醉特点 掌握严重创伤病人的麻醉处理原则 熟悉几种常见创伤病人的麻醉处理 了解术后并发症的防治 了解严重创伤病人病情严重程度的评估及其病情特点 了解严重创伤病人的麻醉前急救及治疗 欧美国家创伤救治概况 创伤是美国45岁以前年龄段死亡的首要原因 在总死亡人口中位于第三位 世界卫生组织(WH0)的资料表明:在全世界范围内的15-44岁的男性和女性中,创伤将成为其死亡的首位因素,到2020年之前,创伤将成为所有年龄组人口死亡或残疾的第三位原因 在有些国家,约50%的创伤人员死于现场 麻醉医师在创伤救治中的作用 在创伤救治中心,麻醉科医师的工作包括在急诊科(ED)开始的气道管理和复苏处理,以及贯穿手术室(OR)到重症治疗病房(ICU)的全部治疗过程 危重抢救和疼痛治疗专家对创伤病人的会诊在其临床实践中占很大的比例 在美国,所有麻醉医师都有机会参与创伤病人治疗,但很少的麻醉医师将创伤作为他们的主要专业 这种情况与欧洲形成明显区别,在欧洲麻醉医师工作在院前急救并作为急救部领导,或者医院创伤救治队领导的现象十分常见 正是这种特点,在国际创伤麻醉和重症治疗学会中欧洲麻醉医师占了较大的比例 创伤救治的发展以及对医院建设的促进 创伤是一个发展迅速的研究领域 也是对临床医师的最大挑战之一 该领域中每一项治疗成果将对病人、全社会产生影响 创伤的成功救治已经明显不限于医院的能力范围 以公共社会为基础的预防措施发挥了显著的作用 如在汽车内安装气囊 对摩托车手强制性佩戴头盔 敦促市民使用安全带 惩处酒后驾驶者 建立有责任的枪支拥有制度等 创伤死亡分三个阶段 50%的患者死于受伤后1h内,为立即死亡,主要为心脏大血管或脑干撕裂伤 30%死于受伤后几小时(黄金时间)为早期死亡,主要是由于气道损伤,肝脾破裂,硬膜下血肿,血胸或其他引起严重出血的损伤 20%死于受伤后几天至几星期,称为后期死亡,主要是因感染或多器官功能衰竭致死。由于医疗技术的发展和创伤急救的进步,预计后期死亡将会增加 严重创伤病人的麻醉处理包括以下五方面内容 首先对病人病情严重程度进行正确与恰当评估,并仔细了解各系统与器官的功能状态 术前采取相应治疗措施增强生命器官功能 尽量选用病人能承受的麻醉术与麻醉药 麻醉全程进行必要监测,并随时纠正生命器官活动异常 积极防治术后并发症 第一节 严重创伤病人的病情估计与病情特点 一、严重创伤病人病情严重程度的评估 ㈠ASA病情评估分级:分5级 ㈡闭合性颅脑损伤的伤情评分与分型 评估(ASA分级) 1级:病人的重要器官、系统功能正常,对麻醉和手术耐受良好,正常情况下没有什么风险 2级:有轻微系统性疾病,重要器官有轻度病变,但代偿功能健全。对—般麻醉和手术可以耐受,风险较小 3级:有严重系统性疾病,重要器官功能受损,但仍在代偿范围内。行动受限,但未丧失工作能力。施行麻醉和手术有一定的顾虑和风险 4级:有严重系统性疾病,重要器官病变严重,功能代偿不全,已丧失工作能力,经常面临对其生命安全的威胁。施行麻醉和手术均有危险,风险很大 5级:病情危重、濒临死亡,手术是孤注—掷。麻醉和手术异常危险 急诊:E ⒈格拉斯哥昏迷记分法(GCS) 2、伤情分型 轻型:13-15分,意识障碍在20 min以内 中型:9-12分,意识障碍20min至6h 重型:3-8分,伤后昏迷至少6h以上或伤后24h内意识情况恶化再迷者 判定昏迷的标准为: 不能睁眼 不能说出可以理解的言语(发音或喊叫不属于可以理解的言语) 病人不能按吩咐动作去作。如伤员能作出此三项之一者,即不属 于昏迷 ㈢创伤评分(TS) 评分计算方法:下列五项评分之和即为TS,即TS=A+B+C+D+E A——昏迷评分(GCS)换算成五级评分,GCS:14-15为5分, 11-13为4分,8-10为3分,5-7分为2分,3-4分为1分 B——呼吸频率(次/分):20-24为4分,25-35为3分,35为2分, 10为1分,0为0分 C——呼吸困难:无为1分,有(用辅助呼吸机呼吸)为0分 D——收缩压;90mmHg为4分,70-89mmHg为3分,50-69mmHg 为2分,0-49mmHg为1分,无脉搏为0分 E——毛细血管再充盈试验:正常(2s以内)为2分,延迟(2s以上) 为1分,无反应为0分 TS为14-16分者,生理变化小,存活率高达96% 1-3分者,生理变化很大,死亡率超过96% 4-13分者,生理变化明
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