蛛网膜下腔出血MicrosoftPowerPoint演示文稿.pptVIP

蛛网膜下腔出血 杨小华 湖北科技学院 天门临床学院 蛛网膜下腔出血 概念 蛛网膜下腔出血(SAH)通常为脑底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征，约占急性脑卒中的10%左右。 蛛网膜下腔出血的临床表现 以中青年发病居多，起病突然(数秒或数分钟内发生) ，多数患者发病前有明显诱因（剧烈运动、过度疲劳、用力排便、情绪激动等）一般症状主要包括 (1)头痛:动脉瘤性SAH的典型表现是突然发生的异常剧烈的全头痛，患者常将头痛描述为“一生中经历的最严重的头痛”，多伴发一过性意识障碍和恶心、呕吐。 蛛网膜下腔出血的临床表现 (2)脑膜刺激征 颈项强直、Kernig征和Brudzinski征（化学性脑膜炎）。老年、衰弱患者或小量出血者，可无明显脑膜刺激征。 (3)眼部症状: 20%患者眼底可见玻璃体下视网膜片状出血，是急性颅内压增高和眼静脉回流受阻所致。此外，眼球活动障碍也可提示动脉瘤所在的位置。 蛛网膜下腔出血的临床表现 (4)精神症状 约25%的患者可出现精神症状，如欣快、谵妄和幻觉等。 (5)其他症状 部分患者可以出现脑心综合征、消化道出血、急性肺水肿和局限性神经功能缺损症状。 蛛网膜下腔出血的临床表现 2.动脉瘤的定位症状 (1)颈内动脉海绵窦段动脉瘤 患者有前额和眼部疼痛、突眼及Ⅲ、Ⅳ、VI和Ⅴ1脑神经损害所致的眼动障碍。 (2)颈内动脉-后交通动脉瘤 患者出现动眼神经受压的表现，常提示后交通动脉瘤。 (3)大脑中动脉瘤 患者出现偏瘫、失语和抽搐等症状，多提示动脉瘤位于大脑中动脉的第一分支处。 蛛网膜下腔出血的临床表现 2.动脉瘤的定位症状 (4)大脑前动脉-前交通动脉瘤 患者出现精神症状、单侧或双侧下肢瘫痪和意识障碍等症状，提示动脉瘤位于大脑前动脉或前交通动脉。 (5)大脑后动脉瘤 患者出现同向偏盲、Weber综合征和动眼神经麻痹的表现。 (6)椎-基底动脉瘤 患者可出现枕部和面部疼痛、面肌痉挛、面瘫及脑干受压等 症状。 蛛网膜下腔出血的临床表现 3. 血管畸形的定位症状 动静脉畸形患者男性发生率为女性的2倍，多在10~40岁发病，常见的症状包括痫性发作、轻偏瘫、失语或视野缺损等，具有定位意义。 蛛网膜下腔出血的临床表现 蛛网膜下腔出血的临床表现 4.常见并发症 ( 1)再出血:指病情稳定后 脑血管再次破裂出血 剧烈头痛、呕吐、痫性发作、昏迷甚至去脑强直发作。 颈强、Kernig征、Brudzinski征加重。 复查脑脊液为鲜红色、头部ＣＴ可见新的出血灶。 20%的动脉瘤患者病后10~14日内可发生再出血，使死亡率约增加一倍，动静脉畸形急性期再出血者较少见。 蛛网膜下腔出血的临床表现 4.常见并发症 (2)脑血管痉挛 发生于蛛网膜下腔中血凝块环绕的血管，可继发脑梗死。 临床症状取决发生痉挛的血管，常表现为意识障碍、轻偏瘫或失语，是死亡和致残的重要原因。 病后3-5天开始发生，5~14天为迟发性血管痉挛高峰期， 2~4周逐惭消失。 TCD（血流速度175cm/S）或DSA可确诊。 蛛网膜下腔出血的临床表现 4.常见并发症 (3)急性或亚急性脑积水 急性脑积水（梗阻性）起病1周内约15%~20%的患者发生，轻者出现嗜睡、思维缓慢、近记忆受损、展神经麻痹、下肢腱反射亢进等体征。严重者可造成颅内高压，甚至脑疝。 亚急性脑积水（交通性）发生于起病数周后，表现为隐匿出现的痴呆、步态异常 、尿失禁。 蛛网膜下腔出血的临床表现 4.常见并发症 (4 )其他: 5%-10%的患者发生癫痫发作， 少数患者发生低钠血症。 蛛网膜下腔出血的辅助检查 1.头颅CT 首选CT检查，可检出90%以上的SAH，显示脑裂、脑沟、脑池高密度出血征象，并可确定有无脑实质出血或脑室出血以及是否伴脑积水或脑梗死。 CT增强可发现大多数动静脉畸形和大的动脉瘤。 CT还可显示约15%的患者仅中脑环池少量出血，称中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血。 蛛网膜下腔出血的辅助检查 2.头颅MRI SAH急性期MRI检查可能诱发再出血。主要用于发病1-2周后， CT不能提供SAH证据时采用。1-2周后T1像血液呈高信号。 3.腰椎穿刺 若CT扫描不能确定SAH临床诊断，可行腰穿CSF检查，最好在发病12 小时后(CSF开始黄变)进行，以便与穿刺误伤鉴别。肉眼均匀一致血性脑脊液，压力增高，可确诊为SAH。 蛛网膜下腔出血的辅助检查 4. DSA 一旦SAH诊断明确后需行全脑DSA检查，以确定动脉瘤位置、大小、与载瘤动脉的关系、侧支循环情况及有无血管痉挛等，同时利于发现烟雾病、血管畸形等SAH病因，为SAH病因诊断提供可靠证据，也是制定合理外科治疗方案的先决条件。 造影时机一般选择在SAH后3天内或3-4周后