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门诊慢性病待遇申请须知
门诊慢性病待遇申请须知
⒈参保职工须凭《医疗保险就诊证》或医疗保险卡到行政服务中心人社局窗口领取《特殊慢性病待遇申请表》。
⒉《特殊慢性病待遇申请表》由县医院或中医院临床医师填写，科主任签名，医务科盖章，填写不全，不予受理。
⒊参保职工需提供所申请慢性病病历资料，包括出院记录（小结），化验、检查报告单，疾病诊断证明书等。
⒋病历资料自留备份，人社局窗口受理及出具回执后无论鉴定通过与否，概不退回。
⒌慢性病鉴定工作由医保医疗专家组承担。每年6月、11月召开鉴定会。鉴定结果于7月5日、12月5日在人社局窗口公示。
⒍通过慢性病鉴定的参保职工携《医疗保险就诊证》于7月5日后、12月5日后到人社局窗口办证。
⒎未通过者，在补充病历资料后，方可重新申请。
岳西县医保局
2010年8月13日
附：特殊慢性病待遇申请表
特 殊 慢 性 病 待 遇 申 请 表
姓 名 性别 出生年月 职工类别 单 位 家庭住址及联系电话 诊断结论 诊断医院 个人选择就诊医院名称 经治医师签名 科主任签名 医疗保险
就诊证编号 诊断医院
审核意见 县医疗保险专家委员会鉴定意见 县医疗保险局审批意见 附：病历.化验.检查报告单.疾病诊断证明书
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