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1例先天性食管闭锁伴食管气管瘘新生儿的胃造瘘管的观察和护理 钱葛平，陆春梅 （复旦大学附属儿科医院，上海 201102） 【关键词】 先天性食道闭锁；食管气管瘘；造瘘管护理 食管闭锁（esophageal atresia，EA）和食管气管瘘（tracheo-esopheo fistula，TEF）可以单独形式存在，但联合畸形较多见，约占食管和气管畸形的85%，是新生儿严重的先天性畸形之一，其围产期病死率为66.7%，其中新生儿7d内死亡所占比例为78.5%［1］。早期手术治疗是此病唯一的治疗选择。食管气管瘘的复发往往是术后最常见和最危险的并发症，患儿常表现为奶后咳嗽、唾液增多，易引起窒息、发绀；吞咽困难合并腹胀，反复发作性肺炎，全身情况每况愈下，不能及时行食管气管瘘的修补术。临床上经常行胃造瘘术，经胃造瘘管喂养给予肠内营养，改善患儿营养状况。但是，针对新生儿特有的病理、生理特点，对护理人员观察病情及护理技术要求都较高。因此，做好胃造瘘管的观察和护理，对良好的预后极为重要，现就我院2016年新生儿科收治的1例先天性食管闭锁伴食管气管瘘的新生儿造瘘管的观察和护理进行总结，汇报如下。 临床资料 患儿，男，系G1P1，孕35+1周，出生体重3700g，Apgar评分9分-10分，其母因产后大出血行“子宫切除术”。生后发现患儿呻吟、有吸凹，诊断“先天性食管闭锁伴食管气管瘘，早产儿”，外院行“气管食管瘘结扎术+食管端端吻合术”。术后一个月患儿出现无明显诱因反复咳嗽，胸片提示“肺炎”，外院治疗效果不佳，于2016-01-02转入我院新生儿科，诊断为“肺炎，先天性气管食管瘘（术后），婴儿肝炎综合征，新生儿贫血”，予美能保肝，纠正贫血，雾化吸痰护理，抗感染治疗。01-04起患儿病情变化，反复出现吃奶后青紫，SPO2波动，呼吸促，予吸氧、禁食补液、胃肠减压持续引流中。行钡餐示：吻合口轻度狭窄，伴食管气管瘘形成。外科会诊诊断食管气管瘘复发，于03-03胃镜下行胃造瘘术，改善营养状况以期二期手术。经过一段时间的胃造瘘管持续喂养，奶量逐渐增加到足量，于03-27带胃造瘘出院。回家2个月中胃造瘘管喂养顺利，只发生过一次堵管，患儿营养状况改善，体重增至5200g,于06-02外科行“食管气管瘘缝合术”，于07-06出院。术后门诊随访，胃造瘘喂养过渡到经口喂养2周后拔管，多次复查未复发，目前患儿各项生长发育指标良好。 护理 2.1 胃造瘘管的护理 2.1.1 胃造瘘管的密闭式管理。术后患儿露出体外的胃造瘘管末端, 没有配套的护帽,只能用纱布包裹后反折。这种装置易回流, 易溢出，甚至污染被服，为克服这些缺点，我们科自制密闭式的胃造瘘管，无菌透明，有利于观察胃内容物的返流，使管饲更方便安全。我们采用一次性负压引流袋的宝塔接头连接胃造瘘管，距连接处适当长度（约5cm）将导管剪断，再连接一次性输血皮条头端接口，距离2cm处连接safeflow无针输液接头，瓣膜式的开口连接各种型号的注射器均可。根据2013年中国新生儿营养支持临床应用指南，输液泵间歇输注法适用于胃食管返流患儿，每次输注时间应持续 30 min～2 h，根据患儿肠道耐受情况间隔1～4 h 输注[2]。当前患儿有胃食管返流的表现，我们进行输液泵间歇输注法，管饲的同时用安慰奶嘴进行吸允锻炼。这种装置（见图）使造瘘管与体内形成密闭状态，患儿也没有出现不舒服和营养液外漏的现象。 2.1.2 胃造瘘管的固定。我们采用高举平台法进行固定，导管下面垫人工皮，防止导管对皮肤的压迫造成损伤。患儿小难免哭闹，有意外拔管的危险，我们还采用双固定法，同时做好安慰奶嘴、包裹等安抚措施，班班交接，固定处一旦有松动及时重新固定，严防导管脱落造成吻合口瘘。对患儿的搬运或翻身过程中保持动作轻柔，避免强行牵拉。 2.1.3 保持导管的通畅。预防是阻止导管堵塞的关键。2014年JBI循证指南推荐：为了防止阻塞的发生，不管是否用过，所有的导管每天都要冲洗[3]，作为B级证据应用到临床。我们每次管饲前、后均用温开水冲洗造瘘管，不用盐水，因为盐水在管道内会结晶并逐渐堵塞[4]。胃造瘘管的阻塞通常会在喂养或喂药时再次发生[5]。所以，对于药物我们特别谨慎，充分捣碎溶解后，用空针抽取注入管饲，并用温开水冲洗导管，保持通畅。另外我们也查阅指南，指出处理管道堵塞的方法可用温水[6]：管道注入5ML温水并夹管5分钟。松开管道的夹子，使用温和的压力，并尝试抽吸。如果管道没有堵塞，用温水冲刷直到清澈。如果仍然堵塞，尝试苏打水或碱化酶。一项研究[7]表明，温水（方法）优于其他解除阻塞的药物。经过临床精心的管饲护理，患儿住院一个月余，未出现过堵管现象。 2.1.4 保护造瘘口周围皮肤。造瘘口是个创面，要注意防止感染，我们每次固定前会用温水擦洗清洁造瘘口