1例肝硬化门脉高压并发消化道大出血肝移植患者的围手术期护理.docVIP

1例肝硬化门脉高压并发消化道大出血肝移植患者的围手术期护理 【关键词】 肝炎 对于肝炎后肝硬化患者，尤其当病情 发展 至肝功能失代偿期，多种内科保守 治疗 均无法获得良好结果；近年来随着肝脏移植的迅速发展和不断完善，肝移植已日渐成为首选的治疗肝硬化肝功能失代偿的外科治疗方案。但是肝硬化患者大多同时合并门脉高压、食管下段胃底静脉曲张及脾功能亢进，如出现消化道出血，将加重患者贫血、低蛋白血症、腹水等症状，危重时可能合并肝性脑病、肝肾综合征等严重并发症，大大增加了手术和围手术期的护理工作难度。2004年8月，我科成功完成了1例肝硬化门脉高压并发消化道大出血的肝移植手术，在围手术期对患者进行了严密的护理，获得满意效果，现报告如下。 　 　1 临床资料 　　患者，男，38岁，因反复消化道出血2年收入我院消化内科。患者乙型肝炎病史10年，入院后经周密检查明确为乙型肝炎、肝硬化、门脉高压、食管下段胃底静脉曲张、脾功能亢进，为行贲门周围血管离断术转入肝脏外科。转入后重新评价肝功能，认为肝脏严重萎缩、肝功能失代偿，手术后极易发生急性肝功能衰竭，危及患者生命，手术风险极大，建议行同种异体肝脏移植手术。在准备手术过程中，患者两次消化道大出血，总出血量达4000ml，血红蛋白最低曾降至4g/dl；经全力抢救出血停止；在输血、保肝、营养支持等系统治疗后，患者一般情况逐渐平稳，在移植手术前相关准备工作完善后，于8月20日在全麻下行病肝全切除、异体肝原位移植术，手术成功，术后未发生严重并发症；手术效果满意，患者恢复生活能力，顺利出院。 　 　2 术前护理 　　2.1 心理护理 　　本例患者为中年男性，肝炎病史10年、反复消化道出血病史2年，辗转多家 医院 就诊治疗后疗效均不满意，生活质量受到严重 影响 。患者抱着极大期望转入外科准备接受手术治疗，但被告知因肝功能差、无法实施原拟定的手术方案，建议改行肝移植术；当发生消化道大出血后，患者情绪非常低落，家属高度紧张。护士在做好生活护理的同时，及时了解了患者的心理变化，多次与患者及家属接触，做好心理护理，告知患者消化道出血是肝硬化、门脉高压常见的并发症，脾脏切除只能达到部分降低门脉压力的目的，贲门周围血管离断术也只能做到有限地预防食管胃底曲张静脉破裂出血，这些术式都不能解决最根本的肝炎、肝硬化的 问题 ，而肝脏移植却能同时解决上述问题。还列举成功的肝移植手术病例鼓励患者及家属，同时向患者解释脏器移植后供者的性格、意志、思维不会对受者产生影响。 　　2.2 生命体征监护 　　肝硬化腹水患者在手术前的消腹水治疗过程中，非常重要的护理工作之一就是要准确测量患者每天的尿量、体重和腹围变化，以估计疗效。出现消化道出血后，采用心电监护仪持续24h密切监测患者心率、呼吸频率、血压及血氧等重要参数变化，观察患者神志情况，并记录呕吐物及大便的量和颜色，监测血红蛋白变化，估计出血量及有无活动性出血，及时补充红细胞及血小板。 　　2.3 止血 　　放置胃管后，经胃管给予冰盐水、肾上腺素盐水溶液和凝血酶盐水溶液反复洗胃，配合静脉用止血药物促进破裂的曲张静脉愈合。 　　2.4 营养支持 　　肝移植手术前患者应进食高热量、高蛋白、高维生素饮食，以增强免疫力。但本例患者因消化道出血不能完全依靠胃肠内营养，而静脉高营养支持很可能会加重肝脏负担。我们在配合适量静脉营养的同时，为患者制定了合理的软食食谱，鼓励患者利用肠内营养，为术后肠道功能迅速恢复创造有利条件。 　　2.5 移植术前准备 　　感染是肝脏移植手术后的主要并发症，也是导致移植失败的重要原因之一；由于患者手术前后使用大剂量的免疫抑制剂，患者的免疫功能受到抑制，极易被感染。我们在术前做好了患者及环境准备，包括术前用稀释的络合碘溶液擦拭全身皮肤，准备隔离病房，将各种抢救设施、常用药物、生活用品提前放入并消毒合格备用。 　 　3 术后护理 　　3.1 严格执行消毒隔离制度 　　（1）隔离病房每日定时开窗通风，用0.2%速灭净溶液擦拭室内物品、拖地；（2）隔离病房内留护士1名，在完成护理工作同时，监督执行隔离制度，如进入病房人员须换隔离衣帽，接触患者或执行操作时带一次性手套等；（3）每周2次做病房空气及物品表面细菌培养；（4）每日定时紫外线照射病房，持续30min。 　　3.2 术后监护 　　（1）术后持续心电、血氧监护，每小时记录血压、心率、血氧饱和度、呼吸频率等重要参数1次，利用中心静脉插管及动脉插管每2h测中心静脉压及动脉压1次；（2）严格记录全部入量及时间，每小时记录尿量1次，保证每小时尿量不少于50ml；每12h结算1次，每24h 总结 算，调整出入量平衡；（3）密切观察腹腔引流量及颜色，每4h结算1次；肝移植术后早期严重的并发症是腹腔出血，在供肝功能