LCBDE与ERCP+EST结合LC治疗胆总管结石.docVIP

LCBDE与ERCP+EST结合LC治疗胆总管结石 作者：沈烨 高军业 黄彬 慕海峰 闻兆章 【关键词】 胆总管结石·胆囊切除术，腹腔镜·胰胆管造影术, 内窥镜逆行 随着微创外科技术的不断完善与提高，临床上对胆囊结石合并胆总管结石患者的处理越来越多地采用微创 治疗 。泰州市人民 医院 肝胆外科及张家港澳洋医院普外科对90例临床胆囊结石合并胆总管结石患者分别采用腹腔镜胆总管探查术+腹腔镜胆囊切除(laparoscopic common bile duct exploration + laparoscopic cholecystectomy, LCBDE+LC)和内窥镜逆行胰胆管造影术+内窥镜下括约肌切开取石术+腹腔镜胆囊切除(endoscopic retrograde holangiopancreatography +endoscopic sphincterotomy+ laparoscopic cholecystectomy， ERCP+EST+LC)两种术式治疗， 总结 报道如下。 　　 1　资料与方法 　　1.1　一般资料　泰州市人民医院肝胆外科及张家港澳洋医院普外科2005年10月—2008 年03月共对90例胆囊疾病合并胆总管结石患者进行了微创手术治疗。其中男38例,女52例。年龄7～65 岁,平均年龄45.1岁。所有患者均MRCP明确诊断为胆囊良性疾病合并胆总管结石。36例行LCBDE+LC、54例行ERCP+EST+LC治疗。 　　1.2　手术方法 　　1.2.1　LCBDE+LC　患者取仰卧位，全身麻醉下采用胆囊手术的四孔法。建立气腹，压力13～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。置入腹腔镜后直视下置入其余各套管，二助辅助腹腔镜显露视野，一助在术者对面以弹簧钳夹住胆囊底部并向上提起，辨认胆囊三角解剖关系。用钛夹分别阻断胆囊管及胆囊动脉，先不切断。胆总管显露清楚，穿刺证实为胆总管后，电凝钩轻轻电凝胆总管前壁。胆总管切开刀在十二指肠上方向上挑开胆总管。从剑突下套内经转换套管放入纤维胆道镜，助手使用无损伤钳轻轻抓住胆道镜头部置入胆总管切口，通过胆道镜操作孔放入取石网取出结石。取石后，通过胆道镜向上可以清楚见到左右肝管及其分支肝管开口，向下探查至胆总管下端开口，查无结石后，取适当型号T管。切除胆囊，彻底止血，温氏孔留置腹腔引流管1根，T管从右肋缘下套管孔引出。术后进行抗感染、补液等治疗。 　　1.2.2　ERCP+EST+LC　患者取平卧位，在局部麻醉或静脉全身麻醉下插入十二指肠镜,寻找到十二指肠乳头，选择性胆管插管，抽取胆汁, 注入38%泛影葡胺行ERCP，明确胆管解剖结构，确定胆管结石位置、大小和数量后,将乳头电切刀插入胆总管，在11～12点钟方向处行EST。一般切开10～25 mm,内镜下网篮取石,较大结石机械性碎石后取出，常规冲洗胆管，示术中情况决定是否留置鼻胆管。术后病情稳定2～5 d后再行LC。 　　2　结果 　　36例患者行LCBDE+LC，手术时间为100～180 min，均留置T管，无明显术后并发症。术后第2天进流质饮食并下床活动。平均术后住院8 d，带T管出院。36例均于出院3周后复诊行T管造影，32例胆道无残留结石，予以拔除T管;4例发现胆道残留石，经再次纤维胆道镜取尽后拔除T管。手术总费用(包括拔除T管)平均9340.40元。 　　54例患者行ERCP+EST+LC，9例于LC术后再行ERCP+EST+内镜下网篮取石术;45例于ERCP+ EST+内镜下网篮取石术后再行LC。47例术后胆道无残留结石，顺利出院;7例残留结石，再次行ERCP+EST+内镜下网篮取石术取尽。术后2例发生急性胰腺炎，4例发生反流性胆管炎，均治疗后顺利出院。平均住院15.1 d,平均费用15 230.20元。 　 　3　讨论 　　LC已成为治疗胆囊良性疾病的金标准[1]。针对胆囊疾病合并胆总管结石的治疗方法,外科医师有了越来越多的选择：剖腹手术，腹腔镜手术，还是内镜治疗?1974年Kawai等[2]报道了内镜下乳头括约肌切开术治疗胆总管结石,首创了胆道微创外科手术以来,如今EST已成为一种疗效可靠的成熟技术。Phillp[3]于1991年率先报道了LCBDE+LC。LCBDE+ LC和ERCP+EST+LC是目前治疗胆囊疾病合并胆总管结石两种效果非常好的术式，各有其优点和不足,其适应证也存在争议[4]。笔者认为：1) LCBDE+LC具有切口小，创伤轻微，对腹腔内脏器刺激少，胃肠功能恢复快，总费用少，并发症少等优点。术后容易发生胆道黏膜出血、胆管狭窄、胆汁漏、T管过早滑脱等并发症，术中尽量完整取出结石可以预防胆管残余结石。2)ERCP+EST+LC具有术后恢复快、手术麻醉风险小等优势。但破