外科学简答-胆.doc

胆道疾病(一) 第一节 解剖生理概要 肝内胆管：起自毛细胆管，继而汇集成小叶间胆管，肝段、肝叶胆管及肝内部分的左右肝管。 肝外胆道 左、右肝管出肝后，在肝门部汇合形成肝总管（common hepatic duct）。肝总管直径为0.14~0.6cm，长约3~4cm，其下端与胆囊管汇合形成胆总管（common bile duct）。胆总管长约4~8cm，直径0.6~0.8cm。 肝外胆道包括：左、右肝管、肝总管、胆总管、胆囊。 胆总管分为四段: ①十二指肠上段 ②十二指肠后段 ③胰腺段 ④十二指肠壁内段 80%~90%人的胆总管与主胰管在肠壁内汇合，膨大形成胆胰壶腹，亦称乏特（Vater）壶腹。壶腹周围有括约肌（称Oddi括约肌），末端通常开口于十二指肠大乳头。 Oddi 括约肌主要包括: 胆管括约肌、胰管括约肌和壶腹括约肌。它具有控制和调节胆总管和胰管的排放，以及防止十二指肠内容物返流的重要作用。 胆 囊 胆囊位于肝脏脏面的胆囊窝内。长8~12cm，宽3~5cm，容积40~60ml。胆囊壁由三层组织组成：①粘膜层；②肌层；③外膜层。 胆囊的充盈由肝分泌胆汁的速率和Oddi括约肌所造成的胆管下端阻力决定 。胆管输送胆汁至十二指肠则由胆囊 和 Oddi 括约肌协调完成。 胆囊管由胆囊颈延伸而成，长2~3cm，直径约0.3cm。胆囊管大多呈锐角汇人肝总管右侧壁，但常有变异。了解这些变异，对手术中防止胆管损伤有重要意义。 胆囊动脉正常时源自肝右动脉（约占85%），也存在多种变异。 胆囊三角（Calot 三角）是由胆囊管、肝总管、肝脏下缘所构成的三角区。胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管在此区穿过，是胆道手术极易发生误伤的区域。 胆道血管 胆管有丰富的血液供应，主要来自胃十二指肠动脉、肝总动脉和肝右动脉，这些动脉的分支在胆总管相互吻合成丛状。 胆道淋巴 胆囊的淋巴引流入胆囊淋巴结和肝淋巴结，并与肝组织内的淋巴管有吻合。肝外胆管的淋巴引流入位于肝总管和胆总管后方的淋巴结。 胆道神经 胆道系统的神经纤维主要来自由腹腔丛发出的迷走神经和交感神经。术中过度牵拉胆囊致迷走神经受激惹，可诱发胆心反射；严重者可产生胆心综合征，甚至发生心跳骤停，需高度重视。 胆道系统的生理功能 胆汁的生成、分泌和代谢 成人每日分泌胆汁约800~1200ml，胆汁主要由肝细胞分泌。 胆汁中97%是水，其他成分主要有胆汁酸与胆盐、胆固醇、磷脂和胆红素等。 胆汁的主要生理功能： ①乳化脂肪； ②胆盐有抑制肠内致病菌生长繁殖和内毒素形成的作用； ③刺激肠蠕动； ④中和胃酸等。 胆汁分泌受神经内分泌的调节 。迷走神经兴奋，胆汁分泌增加，交感神经兴奋胆汁分泌减少。促胰液素、胃泌素、胰高糖素、肠血管活性肽等可促进胆汁分泌，其中最强的是促胰液素；生长抑素及胰多肽等则抑制胆汁的分泌。 胆囊、胆管的生理功能 胆管的主要生理功能是输送胆汁至胆囊和十二指肠，胆管还分泌胆汁。 胆囊的主要功能： 1.浓缩储存胆汁 2.排出胆汁 3.分泌功能 第二节 特殊检查 诊断胆道结石 B超是一种安全、快速、简便、经济而准确的检查方法 ，是诊断胆道疾病的首选方法。能检出2mm以上的结石 ，诊断准确率达95%以上。 鉴别黄疸原因 根据胆管有无扩张、扩张部位和程度，可对黄疽进行定位和定性诊断，其准确率为93%~98%。 诊断其他胆道疾病 B超还可诊断胆囊炎、胆囊及胆管肿瘤、胆道蛔虫、先天性胆道畸形等其他胆道疾病。B超引导下，可行经皮肝胆管穿刺造影、引流和取石等。 B超显示胆总管（CBD）内梗阻，胆总管扩张 放射学检查 腹部平片 腹部平片对鉴别胆道和其他腹内脏器疾病有一定意义，但单纯腹部平片对胆道疾病的诊断价值有限。 静脉法胆道造影 缓慢静脉注射30%胆影葡胺20m1；或将30%胆影葡胺20ml溶于10%葡萄糖水250ml缓慢静脉滴注。造影剂经肝分泌入进人胆道系统，观察胆管有无狭窄、扩张、充盈缺损等病理改变。 本法显影常不清晰，且受多种因素影响，现已为核素胆道造影、直接胆管造影、磁共振胆胰管造影所取代。 经皮肝穿刺胆管造影 （percutaneous transhepatic cholangiography, PTC） 在X线电视或B超监视下，经皮穿入肝内胆管，再将造影剂直接注入胆道而使肝内外胆管迅速显影的一种方法。 可显示肝内外胆管病变部位、范围、程度和性质等，有助于胆道疾病，特别是黄疽的诊断和鉴别诊断。本法对有胆管扩张者更易成功，结果不受肝功能和血胆红素浓度的影响。但其可能发生胆汁漏、出血、胆道感染等并发症。 另外，可通过造影管行胆管引流（PTCD）或置放胆管内支架用作治疗。 内镜逆行胰胆管造影