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外伤性原发性脑干伤21例治疗体会 作者：李鸣鸿　唐守建　邢吉军　李新民　杨建军　马江　宋雪丹 【关键词】 脑干伤 　　原发性脑干伤是颅脑外伤中的重症，其病情凶险，死亡率、致残率高。2001年3月至2006年9月，本院共收治原发性脑干伤21例,现对其 分析 报告如下。 1　资料与 方法 1. 1　一般资料：本组脑干伤患者21例，男15例，女6例；年龄18~77岁，平均年龄42岁。车祸伤18例，坠落伤2例，打伤1例。伤后均昏迷，其中，昏迷3天内1例，3～ 30 天 7例，1～3个月3例，3个月以上10例。GCS评分3～5分6例，6～8分11例，8分3例（最高11分）。合并有锁骨、肋骨或四肢骨骨折9例，合并胸部伤7例，合并膈疝1例。全部经头颅CT和（或）MRI检查。有环池、四叠体池积血的12例，脑干点片状出血的18例。合并颅内血肿的9例，手术7例。 1．2 　 治疗 ：18例伤情严重者入院24小时内行气管切开，11例行呼吸机辅助通气。7例行开颅手术。所有病例均行心电监护，瞳孔、神志、血气、氧饱和度、血糖、电解质及出入量监测。同时行脱水、抗炎、护脑、活血、预防应激性溃疡维持水电平衡治疗。3日后行胃肠内营养支持治疗。待呼吸机撤机，自主呼吸平稳，肺部感染控制，生命体征平稳后行高压氧治疗。 2　结果 本组21例中，良好3例，中残3例，重残6例，植物生存5例，死亡（包括自动出院）4例。 3　讨论 原发性脑干损伤是外力作用于头部而引起的脑组织的冲撞与移位。脑干除在坚硬的颅底上擦挫伤外，还受到背负的大脑和小脑的牵拉、扭曲、挤压及冲击等致伤力，特别是以头颈鞭索性、旋转性或枕后暴力对脑干的损伤最大［1］ 。原发性脑干伤的发生率虽只占颅脑损伤的3%~5%，但其病死率却高达44.4%~71.1%［2］。 对原发性脑干伤，笔者的 治疗 体会是：?譹?訛保持呼吸道通畅，及时吸氧。原发性脑干伤病人不仅有脑干呼吸中枢抑制，而且由于昏迷、呕吐，易造成误吸。所以，及时的气管切开，呼吸机辅助呼吸与持续吸氧十分必要。本组21例病例入院后即予吸氧，其中18例伤情严重者入院24小时内行气管切开，11例行呼吸机辅助通气。同时行氧饱和度、血气监测，有效纠正缺氧状况，对防止脑水肿加重和降低肺部并发症都有很大帮助。?譺?訛及时手术减压与去除颅内血肿。本组有7例病人行手术治疗，主要是合并有颅内血肿或脑肿胀明显者，力争在脑疝前或脑疝早期行开颅术。这样不仅可以有效降低颅压，避免或缓解脑疝对脑干的进一步损伤。?譻?訛早期 应用 活血药物。由于脑干伤病人常有蛛网膜下腔出血，刺激脑血管收缩。为减轻脑水肿而大量应用脱水剂脱水，限制输液量，造成血液粘滞性增加，易继发脑梗塞。本组在伤后或术后就开始应用刺五加、丹参等中成药活血制剂预防脑梗塞，起到一定作用。?譼?訛控制肺部感染。肺部感染是导致脑干伤病人死亡的主要并发症之一。由于颅脑伤病人常合并有肺部伤，同时脑干伤病人又都有昏迷、卧床、气管切开史，因此很容易合并肺部感染。本组主要是通过早期应用抗生素，加强吸痰，定时翻身、拍背，有效地控制感染发生。另外，重视X胸片或CT检查，本组有１例病人出现呼吸困难，经床边X片检查，发现合并膈疝。经及时手术治疗，转危为安。?譽?訛尽早实行肠内营养支持，纠正低蛋白血症。由于低蛋白血症不仅会加重脑水肿，而且会使机体抵抗力下降，还易诱发消化道出血。本组对血红蛋白低下的病例及时输血与血浆，并于伤后或术后3天开始，鼻饲能全力或瑞素，行肠内营养治疗。?譾?訛降低颅高压。控制体温，避免高热对脑组织的破坏作用。?譿?訛防止消化道出血。应用止酸剂，尽早行营养支持，可有效减少消化道出血的发生。?讀?訛维持水、电解质平衡。注意肝肾功能的保护。?讁?訛及时行高压氧治疗。由于高压氧治疗能有效提高血氧分压，增加血氧含量，加大血氧弥散范围，从而促进受损脑细胞恢复。同时通过增加椎-基底动脉血流量来增加脑干及网状激活系统的血供，促进昏迷病人的觉醒。另外高压氧治疗还能有效解除颅脑损伤后的脑血管痉挛状态，减轻脑水肿，降低颅内压［3］。高压氧还可以降低血液粘滞度，减少血小板聚集，改善微循环，改善脑功能［4］。而这些均有赖于早期治疗。对于气管切开的病人，若待切口愈合后再行高压氧治疗，往往错过最佳时机。笔者体会在病人呼吸机撤机，生命体征平稳，特别是自主呼吸平稳，肺部感染控制后即行高压氧治疗。气切病人入舱时需有专人陪护。本组22例病人，除4例死亡病人外，均行高压氧治疗。 临床对于外伤后CT未见异常，但病人生命体征不稳，需高度重视，排除脑干伤可能。本组有1例病人，GCS11分，伤后昏迷3小时，到急诊后意识模糊，CT检查未见颅内明显异常。但患者心率50次/分左右，血压偏低。复查MRI发现脑干挫裂伤，经治疗后恢复正常。 【 参考 文献 】 ［1