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外科治疗高血压脑出血116例临床分析 高血压脑出血是一种起病急，致残率与病死率高的常见病。具有病情重，病程复杂，预后差等特点。笔者从1995～2006年6月，外科 治疗 高血压脑出血病人116例，疗效满意，现报告如下。 1 资料与 方法 1.1 一般资料 本组116例，其中男69例，女47例，年龄38～76岁，平均为54.44岁。60～70岁41例，占35.34%;70岁以上9例，占7.76%。高血压病史:最短2年，最长31年。临床表现:均突然起病，有头痛、呕吐、意识改变、偏瘫失语等表现，病理征阳性48例，急性脑疝27例。出血量与部位:按多田公式［T=π/6×2（长轴）×S（短轴）×层数］ 计算 ，血肿量30～120 ml，其中30～60 ml 29例，60～80 ml 71例，80～120 ml 16例。出血部位:基底节区72例，丘脑32例，皮层下9例，小脑出血3例，其中破入脑室43例。 1.2 手术时间和方法 发病至手术时间7 h以内（超早期）34例，7 h后手术82例。手术方法：116例中微创血肿引流术68例，开颅血肿清除术48例。微创血肿引流术使用YL-1型一次性颅内血肿穿刺针，按CT片测量计算并选择穿刺点，注意穿刺点应避开外侧裂及重要功能区，且距血肿中心最近，在局麻下锥颅，将碎吸管置入血肿腔中心，成功后拔出针芯，即有暗红色血液及部分血碎块流出，用20 ml注射器缓慢抽吸，首次抽吸量为血肿量的30%～50%，然后用生理盐水3～5 ml稀释的尿激酶1万u注入血肿腔并夹闭引流管，4 h后开放，持续引流，每天2～3次。根据引流情况及复查CT情况术后3～5天后拔除引流管，术后病情恶化、复查CT血肿增多、引流不畅时，立即改为开颅血肿清除术，本组改开颅血肿清除术5例。 2 结果 术后死亡21例，死亡率18.1%，存活95例，其中根据生活能力ADL评分如下:超早期手术中，完全恢复日常生活（ADL1）9例（占超早期的26.47%），部分恢复日常生活可独立家庭生活（ADL2）11例（占超早期的32.35%），家庭生活需要他人帮助及拐杖行走（ADL3）6例（占超早期 的17.65%），卧床不起但意识清楚（ADL4）2例（占超早期的5.88%），植物生存1例（占超早期的2.94%），死亡5例（占超早期的14.7%），7 h后手术中，完全恢复日常生活（ADL1）16例（占超早期的19.51%），部分恢复日常生活可独立家庭生活（ADL2）23例（占超早期的28.05%），家庭生活需要他人帮助及拐杖行走（ADL3）19例（占超早期的23.17%），卧床不起但意识清楚（ADL4）6例（占超早期的7.32%），植物生存2例（占超早期的2.44%），死亡16例（占超早期的19.51%）。 3 讨论 3.1 内科保守治疗与手术治疗对比 分析 高血压脑出血是常见的严重脑血管疾病，起病急，病程复杂，预后差，行保守治疗发病后1个月的病死率32.0%～55.0%，而且1/2以上死于48 h以内［1］。手术治疗的目的是以最快的速度清除血肿，降低颅内压，解除脑疝的发生和 发展 ，改善脑血液循环，使脑组织及早恢复，多数学者认为高血压脑出血宜早期手术治疗，尤其是超早期手术治疗［2］，从而降低脑出血病死率和重残率。本组死亡率18.1%，比内科保守治疗死亡率明显减少。 3.2 手术适应证 手术的目的是为了清除血肿、降低颅内压，使受压的神经元有恢复的可能性，防止和减轻出血后的一系列继发性病理变化，打破威胁生命的恶性循环。由于各地对手术指征选择的不同，因此所获 治疗 效果不相同， 目前 尚无法比较。根据我们的经验，综合以下几点考虑:（1）1级，血肿量30 ml者，先行内科治疗，但治疗过程中意识程度恶化，CT复查血肿量增多时改手术治疗；（2）2级、3级、4级，血肿量30 ml者，积极外科手术治疗；（3）5级先微创血肿引流根据患者对治疗的反应决定进一步治疗措施，如果意识情况好转立即行开颅清除血肿否则继续引流治疗，但5级患者术后恢复困难，效果差。另外，手术前应与家属沟通，让其了解手术效果，征得家属同意。 3.3 手术时机选择 通常，高血压性脑出血患者在发病后20～30 min即可形成血肿，出血逐渐停止；出血后6～7 h，血肿周围开始出现血清渗出及脑水肿，随着时间的延长，这种继发性改变不断加重，甚至发生恶性循环。因此，血肿造成的不可逆性脑实质损害多在出血后6 h左右［3］。近年来手术时机的选择多数学者趋向于超早期（出血后7 h内）。Kaneko（1977、1981）等报道的2组（38例、100例）超早期（7 h内）手术结果，最具说服力，不论从死亡率（7%～7.8%）及预后恢复方面（63%生活自理，26%部分自理）均大大优于以往报道。由此可见对于适宜手术的病例，