外耳烧伤感染47例的治疗经验.docVIP

外耳烧伤感染47例的治疗经验 作者：王红力 华正茂 汪际云 黄立真 张卓铭 【关键词】 外耳烧伤 　　外耳烧伤感染常见于严重头面部烧伤后，常为多重细菌感染且表现为较严重的多重耐药性［1］， 治疗 不当可引起耳廓畸形及外耳道闭锁。本科自2003年以来共成功治愈此类患者47例，现 总结 如下。 　　1 临床资料 　　1.1 一般资料 　　47例患者中，15例来自于本院烧伤治疗中心，32例来自于院外烧伤患者，收治时间2003年9月至2007年6月。其中男41例，女6例，年龄5岁～69岁(平均29岁)，烧伤时间最长1.5个月，最短1周，均为深II、III度烧伤，合并外耳道烧伤8例。均住耳廓烧伤病房单独管理。 　　1.2 治疗方法 　　患者入院后立即进行局部处理，在红肿明显处低位切开，取脓液送细菌培养+药敏试验，彻底清除脓性分泌物及坏死软骨、肉芽组织，同时尽量保留健康的耳廓软骨。切口要足够大，以利于分辨清楚坏死组织和有活力组织。用大量无菌生理盐水冲洗，放皮片引流，薄层无菌敷料覆盖，局部不使用抗生素冲洗。经验性使用以抗革兰阴性菌为主的广谱抗生素静脉滴注抗感染，肿胀严重者短期内使用地塞米松3～5d，5mg/d，一般不超过1周；待细菌培养及药敏试验结果出来后改用1～2种敏感抗菌药物，同时使用东莨菪碱类药物改善微循环；如检出真菌，及时加用大扶康或制霉菌素抗真菌治疗。每日换药1～2次，以无菌生理盐水冲洗，保持引流通畅及创腔内干净，及时清理坏死组织和老化肉芽，观察全耳廓血供情况。每日红外线照射15～20min，在换药后进行，敷料尽可能少用，以利散热，冬天天气寒冷应注意局部保暖。外耳道的处理：以硅胶管支撑外耳道，同时每日以无菌生理盐水冲洗耳道。硅胶管支架的制作：将一段长约2.5cm的硅胶管纵形剪开，可修整管径大小，以适应外耳道大小。后期外耳道成形：待整个外耳感染控制后1周左右进行，在局麻下行外耳道游离植皮，磨去外耳道后壁骨质，至骨壁上有小血管渗血后作环形植皮。选用薄层皮片容易成活。石蜡油纱条支撑物3d后小心取出。感染监测：主要依据细菌培养结果及局部红肿情况。于入院后第1、8、15天取创腔分泌物做细菌培养。 　 　2 结果 　　　　 　　入院首次细菌培养结果：铜绿假单胞杆菌17株，金黄色葡萄球菌14株，不动杆菌6株，大肠埃希氏菌9株，肺炎克雷伯菌10株，阴沟肠杆菌9株，粪肠杆菌5株，嗜麦芽窄食假单胞菌5株，白色念珠菌6株。革兰阴性菌约占75%。药敏试验表现为较严重的多重耐药性，敏感药物种类平均只占19%左右。　　72h内选择1～2种敏感抗菌药物治疗，25例患者在1周内感染得到控制，22例患者在第2周感染得到控制，无感染坏死扩大及耳廓畸形加重者。7例合并外耳道狭窄或闭锁的患者于感染控制后1周左右施行外耳道成形手术，均获得成功，1例放弃外耳道成形手术。 　　 3 讨论 　　烧伤感染的特点是容易产生细菌耐药，且易发多重感染，因此常规使用抗生素不易控制［１，２］， 医院 内感染为主要感染源［３］。耳廓较薄，耳廓软骨血循环较差，感染若不尽快控制可加重局部坏死，从而引起严重的耳廓畸形，甚至需要手术切除。早期经验性使用抗生素对感染往往难以揍效，因此入院后72h内 治疗 重点是清除脓液及坏死组织，保持通畅引流以防止感染坏死进一步扩大。本组47例患者所取脓液中，均培养出1～3种致病菌，大部分耐药。因此选择敏感抗生素及保证充分的引流是治疗成功的关键。 　　作者认为，短期内使用地塞米松激素可减轻耳廓软骨膜炎症反应，对避免软骨坏死及耳廓畸形有积极作用，但同时有诱发真菌感染的可能。患者入院前可能已长时间使用强效抗生素，部分患者营养状况不佳，入院时及在院治疗期间均可能并发真菌感染。本组患者在第1周和随后的感染监测中，共检出白色念珠菌11株，2例对大扶康耐药，1例对制霉菌素耐药。真菌感染早期表现为耳廓及耳周红肿加重，头面部出现脓疱疹，进而向颈部、胸腹部及背部扩散。一旦有此临床表现需及时送真菌培养，并及时选用大扶康、制霉菌素或特比萘芬控制。 　　 　　促进局部血液循环的综合治疗手段可增强耳廓抗感染能力，可用红外线光照射。局部应保持干燥、温暖，用东莨菪碱0.6mg 1次/d静滴改善微循环，效果满意。 　　 　　烧伤后外耳道成形应在感染控制后早期进行，因外耳道有耵聍腺，如不早期重建外耳道，很容易引起耳道及周围组织的二次感染，加重耳道瘢痕性狭窄或闭锁。因耳道烧伤局部已无正常皮肤，外耳道重建需采用游离植皮。 本组7例患者在感染控制后1周左右手术，移植皮片均成活，术后随访半年至3年未有外耳道再闭锁病例。 　　 　　耳廓烧伤初期常伴随头面部及全身大面积深度烧伤，早期治疗及护理常被烧伤科医生忽视，待全身烧伤病情稳定时耳廓感染已非常严重，化脓性耳廓软骨膜炎坏死迅