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大肠癌术后局部复发30例分析 【关键词】 大肠癌术 　　 目前 ，大肠癌根治性手术在临床上已取得了满意疗效，但术后局部复发率仍较高，综合国内外 文献 其发病率约为5%～20%，有的甚至高达40%以上，现结合我院30例局部复发患者对其病因进行 分析 ，结果认为与以下因素有关:（1）肿瘤下端切除长度;（2）肿瘤生物学特性;（3）肿瘤周围组织切除的多少。我院自1995～2003年，共收治大肠癌患者359例，行根治手术约295例，局部复发30例，约占10.16%，现将复发原因、部位、诊断、 治疗 及预防分析如下。 　　1 临床资料 　　1.1 一般资料 本组共30例，男12例，女18例，年龄35～67岁，复发时间为6个月～2年，盲肠、升结肠癌2例，行右半结肠切除乙状结肠及直肠肛管癌28例，前切除术10例，拉出切除术8例，Miles6例，Miles手术会阴造瘘4例，切除术8例，Miles6例，组织分型腺癌22例，其中低分化腺癌12例，黏液腺癌4例，鳞状细胞癌4例，一穴肛原癌2例;病理分期，Dukes C期;腹部切口复发4例，吻合口复发14例，会阴部复发10例，盆腔内复发2例。 　　1.2 治疗 方法 采用局部切除和扩大根治术，其中吻合口复发中，10例行扩大根治术，腹部切口、会阴部复发2例，行根治手术12例，行局部切除术4例。低位吻合口复发行姑息性激光烧灼术2例，盆腔复发拒绝二次手术。 　　1.3 结果 术后随访生存半年以内4例，1年内4例，2年以上12例，5年以上8例。 　　2 讨论 　　2.1 术后复发原因 　　2.1.1 癌肿下端肠管切除不够 原则上对于Dukes C期，分化较差，瘤体已累及肠管半周以上，其远端切除应为3～5cm，但牵拉状态下目测距离与实际距离有偏差，而造成切除长度不够，引起局部复发，并且是吻合口复发的主要原因，14例吻合口复发患者中有6例术中见切除范围足够，2例为拒绝腹部造瘘而行拉出切除术，但术后病理证实切缘见癌细胞，占吻合口复发57.1%。 　　2.1.2 肿瘤的生物学特性 包括瘤体的分化程度、浸润深度、病理分期以及部位也决定了它的复发率，22例腺癌中，低分化腺癌12例，黏液腺癌4例，鳞状细胞癌4例，一穴肛原癌为2例，约占总数73%;浸透浆膜层与周围组织粘连24例，占80%，Dukes C期为17例，占57%，位于乙状结肠、直肠及肛管22例，占73%。 　　2.1.3 肿瘤周围组织切除不够 包括肿瘤周围的区域淋巴结，邻近组织如坐骨直肠窝的脂肪组织，传统的结肠癌及Miles术式，第3站淋巴结不予切除而引起复发，再有肿瘤周围浸润组织切除不够，如6例Miles手术患者，其中4例发生会阴部复发，2例发生盆腔复发。 　　2.1.4 脱落细胞种植 （1）术中未将瘤体远近端肠管结扎;（2）术中盆腔未冲洗;（3）手术时反复挤压肿瘤;（4）术中不慎造成肿瘤段破裂或穿孔;（5）切口保护不当，使癌细胞脱落至局部引起复发。 　　2.1.5 年龄 年龄越小复发率越高，本组40岁以下22例，占73%，40～67岁8例，占26%。 　　2.2 诊断及 治疗 局部复发主要症状:（1）疼痛;（2）结节或肿块;（3）大便习惯改变及便血;（4）梗阻。另外CEA可作为复发的观察指标，当连续3次CEA7.5μg/ml，并呈进行性升高提示有复发可能。 　　2.2.1 吻合口复发 早期无症状，中晚期可出现腹胀，排便习惯改变、便血及肠梗阻症状，下段复发可通过指诊诊断，上段行内镜检查，早期发现可行根治性手术。本组10例行扩大根治术，其中4例健在。 　　2.2.2 盆腔复发 常见症状为复发灶浸润压迫骶神经、闭孔神经等引起臀部骶尾区肛门会阴区的酸胀疼痛，坐骨神经痛或大腿内侧闭孔神经分布区疼痛，开始表现为酸胀，下坠感，常发生在夜间或呈间歇性，而后呈逐渐加重的钝痛，坐位时加重，晚期出现肾盂积水、尿毒症，通过指诊、B超、CT可以诊断。本组2例患者拒绝手术。 　　2.2.3 会阴部复发 主要由会阴部坐骨神经直肠凹脂肪组织切除不够或瘤细胞种植，主要表现为会阴部切口瘢痕处硬结胀痛，病理可证实，如其他脏器未转移可行局部切除术，本组8例行局部切除术，其中2例行第3次局部切除术。 　　2.2.4 腹部切口复发 由于术中脱落细胞所致，表现为局部出现逐渐增大的硬结或肿块，4例患者行局部切除术，其中12例1年内死于肝转移，另2例健在。 　　2.3 预防 （1）手术适应证，不能因为患者要求而强行行前切除术或拉出术;（2）前切除术、拉出术要保障足够切除长度;（3）术中无瘤技术:切口保护;按探查顺序处理血管;结扎肠管;冲洗术野;术中、术后抗癌药物治疗。 　　2.4 其他 综合治疗，尽早行化疗。定期复查。 1