外科病历采集与书写201311-彭林辉.ppt

12、抢救记录 是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。 特殊病程记录 13、出院小结 姓名、性别、年龄、病历号、入院及出院日期、入院及出院诊断、住院天数。 入院及出院时情况：主要病史、阳性体征、有诊断意义的检查结果 住院期间诊治经过，出院时情况（症状、体征） 出院后医嘱 特殊病程记录 其他医疗文件的书写－－医嘱 ㈠ 一般要求： 1、医嘱应由有处方权的医师开写，无处方权的医师开写的医嘱需由上级医师审查后签名才有效； 2、书写医嘱时，开头应顶格写，如一行不够，下一行错后一个字； 3、每组液体以垂直线分组相连，停用其中一种药物时，应全部停用该组药物后重开。用法若该行不够，应另起一行，从医嘱栏的1/2后开写； 4、签名：前后封口; 5、注意不能使用简写，如“氨苄”、“先锋V”等，未公开使用的英文缩写如Vc，10％KCL等。 要么全英文、中文、拉丁文，不可混写。 6、用法书写均为小写，包括时间am、pm、t.i.d、b.i.d、q.d、q.i.d，用法i.v drip、 i.m、i.v等，口服药物不须注明。 其他医疗文件的书写－－医嘱 ㈡长期医嘱的书写要求 1、书写顺序为：护理常规、护理级别、病