胆囊切除术肝外胆管损伤37例临床分析_1.docVIP

胆囊切除术肝外胆管损伤37例临床分析 【关键词】 胆囊切除术 　　【摘要】 目的 探讨胆囊切除术肝外胆管损伤的诊断、预防及处理要点。 方法 对37例医源性胆管损伤患者的临床资料进行回顾性 分析 ，包括损伤的部位、诊断方法、胆道重建和修复的方法、胆肠吻合术的效果及其随访结果进行分析。结果 术中发现胆管损伤9例(24.3%)，术后24h发现损伤21例(56.8%)，术后2个月以后发现7例(18.9%)，全组共行手术37次。术后恢复：优25例(67.6%)，良9例(24.3%)，差3例(8.2%)。结论 肝外胆管损伤应根据损伤的时间、部位、程度选择不同的 治疗 方案，术式包括修复和重建术，而以胆管空肠Roux-Y吻合术较为理想。 　　【关键词】 胆囊切除术；医源性；胆道操作 　　由于人民生活水平的提高，胆道疾病的增加，肝胆外科的普及，术中肝外胆管的损伤也有逐年上升趋势。据 文献 报道，国外发生率为0.2%～0.22%，国内为0.3%［1］。肝外胆管损伤及时发现，正确处理较为困难，后期并发症多，再手术率高，远期疗效不满意，乃为临床上一难点。本文 总结 我院1990～2000年收治肝外胆管损伤37例，现分析报告如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 本组37例，男16例，女21例，男女之比为0.761。年龄最大67岁，最小24岁，平均46岁。体重最重82kg，最轻44kg，平均67kg。 　　1.2 损伤情况 术中发现损伤9例，术后24h发现21例，术后2个月发现7例。损伤部位在胆总管14例，肝总管16例，胆囊管与肝、胆总管汇合部4例，左肝管2例，右肝管1例。 　　1.3 处理方式 术中发现的9例立即修复治疗，其中7例胆管侧壁损伤中5例做缝合修补，1例利用自体肝圆韧带进行修补；1例胆总管横断伤与2例肝总管横断伤均做端-端吻合术加T管支撑引流。术后发现的28例中15例因“梗阻性黄疸”而诊断胆管损伤，其中2例做胆总管-十二指肠吻合术，5例做胆道对端吻合术，8例做胆管空肠Roux-Y吻合术。余13例中10例因“胆漏”而诊断胆道损伤，3例因反复发作性“胆管炎”而诊断为胆道损伤，均于3个月后行胆管空肠Roux-Y吻合术。 　　1.4 疗效判定标准［2］ 优：无任何症状或偶有轻微症状；良：有时有胆管炎症状，经非手术治疗后很快能控制感染，对工作 影响 不大；差：反复胆道感染、黄疸，不能进行正常工作生活。 　　2 结果 　　全组共行手术37次，37例患者均手术治疗。其中死亡2例，死亡率5.4%，1例因出院后反复胆道感染肝衰竭死亡，1例因术后胆漏、全腹膜炎全身衰竭死于中毒性休克。存活35例中，31例获随访，随访率88.6%。治疗结果：优25例(67.6%)，良9例(24.3%)，差2例(8.2%)。 　　3 讨论 　　3.1 诊断 　　3.1.1 术中诊断 胆道损伤最好在手术中及时诊断及时处理。我们体会到要提高术中诊断率及时发现胆管损伤。有下列情况者应高度警惕：(1)手术野有胆汁渗漏；(2)切断的胆囊管有两个管端口；(3)见到圆形或扁圆形管端口，有胆汁渗出或纱布黄染。有上述情况之一者，应对肝外胆道的解剖结构及毗邻关系再做仔细的辨认和检查，同时术中行胆管造影，如造影剂外溢或不显影部分有助于诊断。本组9例胆管损伤者，5例用清洁纱布擦拭有“染黄”而发现，3例因复查结扎的胆囊管残端发现有两个管端口，1例怀疑有胆管损伤行术中胆管造影及时发现。 　　3.1.2 术后诊断 手术后有下列情况考虑为胆管损伤：(1)梗阻性黄疸，术后24h出现黄疸，进行性加重；(2)胆漏，术后腹腔内引流出大量胆汁或出现胆汁性腹膜炎；(3)术后反复出现胆管炎症状：腹痛、寒战高热、黄疸等查科三联征。上述现象的出现需及时行腹穿、B超、经皮肝穿胆道造影(PTC)、纤维胆道镜等检查，有助于明确有无胆管损伤及损伤程度、部位及肝内外胆管情况，从而早期诊断为治疗方案提供依据。本组28例中，有11例手术后出现胆汁性腹膜炎、胆漏，12例出现梗阻性黄疸，5例反复出现胆管炎而采取上述检查确定为胆管损伤。 　　3.2 治疗 　　3.2.1 术中发现的损伤 (1)完全横断可选择端-端吻合“T”管支撑引流术，其 理论 上最为理想，但效果并不满意，易形成环形狭窄。本组4例，2例术后10个月，1例术后2年，1例术后4年出现胆管狭窄、黄疸、胆管炎入院。 分析 其失败原因：狭窄部位较短；吻合口处炎症；吻合口张力过高；“T”管拔除过早。(2)侧壁损伤。术后发现胆道局部有轻度损伤者，可用0号丝线缝合并加“T”管支撑引流，但“T”管不能从吻合口引出，应在吻合口上或吻合口下引出，若胆道局部损伤较大者，可利用自体肝圆韧带进行修补，同时也应“T”管支撑引流需要保留较长时间，应在6～12个月拔管为宜［3］。 　　3.2.2 术