胆囊扭转临床分析.docVIP

胆囊扭转临床分析 作者：孟繁举，丁丽霞，刘海敏 【摘要】 目的 探讨胆囊扭转的临床表现，早期诊断与 治疗 。方法 回顾性分析本院2000年2月-2009年5月经手术证实5例胆囊扭转的临床资料。结果 5例胆囊扭转虽治愈出院，但术前均未明确诊断。结论 胆囊扭转无特殊的临床表现，术前确诊困难，早期手术治疗愈后较好，但在以右上腹突发疼痛为主的老年患者中，不能满足现有诊断，应想到胆囊扭转，以提高临床诊治水平。 论文联盟www.LWLM.com编辑。 【关键词】 胆囊;扭转 胆囊扭转在临床极为罕见，术前确诊困难，容易导致误诊。2000年2月-2009年5月，本院经手术证实胆囊扭转5例，现 总结 分析如下。 　 　1 临床资料 　　本组5例，均为女性;年龄58～72岁，平均65岁。1例进油腻食物后出现右上腹疼痛，2例夜间出现右上腹疼痛，2例劳动时出现右上腹疼痛，均伴恶心呕吐，4h后疼痛波及右下腹。呈绞痛3例，伴右肩背部放射痛1例，1例伴发热，5例均无黄疸，发病至就诊时间3～72h不等。体征：4例消瘦，1例轻度驼背，均有不同程度右上腹压痛。3例呈弥漫性腹膜炎表现，右下腹压痛、反跳痛阳性,右侧腹触及包块。3例右下腹触及肿块,但以右侧腹压痛、反跳痛明显。超声检查示3例胆囊肿大，呈急性炎症病变，伴胆囊结石，胆囊积液。2例胆囊壁毛糙，增厚约10mm，呈双边征，胆囊积液，无结石。3例术前诊断为急性胆囊炎，胆囊结石，2例诊断为急性弥漫性腹膜炎，急性化脓性阑尾炎，急性胆囊炎。 　 　2 结果 　　所有病例均于入院8h内行急诊手术，2例行阑尾切除术，术中见阑尾单纯性炎症，右结肠旁沟见肿大呈紫黑色的胆囊底部，改右上腹切口手术。术中见胆囊顺时针扭转4例，逆时针扭转1例，均扭转360°，有淡红或暗红色血性腹水，胆囊肿大，最大约为15cm×8cm×6cm，坠入右下腹部，呈紫黑色，壁充血水肿，部分坏疽，2例胆囊壁被覆脓苔，右下腹腔有脓性渗液，5例均未穿孔。行胆囊复位后见3例胆囊体部有较长系膜将胆囊悬吊于肝下，呈漂浮状态，2例仅胆囊管处有系膜，胆囊呈下垂游离状。5例均行单纯胆囊切除术，2例腹腔冲洗引流。术后病理报告：胆囊壁坏死出血，急性坏疽性胆囊炎。5例均治愈出院。 　　3 讨论 　　胆囊扭转非常少见，1989年Wendel报道了首例胆囊扭转患者[1]。当出现以下情况其发生的可能性增加：(1)胆囊解剖异常。正常胆囊位于肝的脏面右纵沟前部的胆囊窝内，借疏松的结缔组织附着于肝脏，上面借含有较多血管的疏松结缔组织包裹与肝连结，下面和两侧由肝脏面的腹膜延续覆盖，只有胆囊底部部分游离[2]，无很大游动性，不易发生胆囊扭转。胆囊的变异比较少见，偶有双胆囊、系膜胆囊、中隔胆囊、憩室胆囊以及肝内胆囊等，在临床诊断和治疗胆囊疾患时都应估计到这些变异的可能[3]。胆囊扭转的解剖学基础：游离胆囊，这种胆囊仅胆囊管及胆囊颈部有系膜，胆囊呈下垂游离状，或胆囊完全被腹膜包裹，基本与胆囊床游离，仅有胆囊管及动、静脉呈蒂状与之相连，胆囊完全呈游离状态;本组有2例属此型。漂浮胆囊，又称系膜胆囊，胆囊体部有较长系膜将胆囊悬吊于肝下，呈漂浮状态;本组有3例属此型;这两种胆囊的活动度较大，扭转发生概率升高。 文献 报道系膜胆囊的发生率平均约1%～3%[4]。曾有小儿胆囊扭转的报告者[5]，这可能与胆囊的先天性解剖异常有关。(2)老年人。老年人内脏萎缩松弛使胆囊下垂，胆囊周围组织结构与支撑胆囊的脂肪组织逐渐减少，组织退化弹性下降者[6]，引起胆囊游动，驼背引起内脏下垂及胆囊位置变化;且体型消瘦者因腹内脂肪少，胆囊活动度较大，容易发生胆囊扭转。(3)女性的发病率明显高于男性，男女的发病比为1：3，尤以经产妇和服用避孕药者常见，且女性中65～75岁年龄段最易发生胆囊扭转，这可能与雌激素在胆囊结石形成中的作用有关。(4)胆囊结石：有人认为慢性胆囊炎或胆囊结石与胆囊扭转无关，临床报道仅有25%的扭转胆囊内存在胆囊结石[7]。笔者认为胆囊内较大的单个结石及肿块是胆囊扭转的诱因，在胆囊扭转的病人中合并结石者仍占相当高的百分率[8]，曾有1例胆囊癌并胆囊扭转的报告[9]。本组3例合并胆囊结石，可能与胆囊内单个结石或肿块的阻塞、积液产生偏心运动有关。(5)动力运动或者体位改变，是一个非常重要的动力因素，由于重力的作用，当体位突然改变时，胆囊易扭转，但不易逆向复位;腹腔脏器的蠕动是另一个动力因素，Carter认为餐后胃十二指肠蠕动亢进可引起顺时针扭转，逆时针扭转则可能由结肠蠕动引起。由于胆囊畸形处在腹腔内的活动度较大，一旦周围器官由于某种病变或腹肌收缩腹内压增高而产生较强的蠕动就导致胆囊急性扭转。(6)病理变化不完全扭转，通常指扭转小于180°，仅胆汁流出受阻，无血运障碍，胆囊积液、充血水肿，一般无绞窄坏死