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脊柱侧凸术前病例讨论对手术方案制定的影响分析 论文联盟www.LWLM.com编辑。 　 　3 讨论 　　自20世纪早期Hibbs[2]实施第1例脊柱融合 治疗 脊柱侧凸以来，脊柱融合术已成为脊柱侧凸治疗的主要手段之一。脊柱内固定融合术在脊柱侧凸治疗中的目的主要有两个：通过植入物进行畸形矫正和在固定节段形成牢固的生物学融合。20世纪50年代Harrington[3]设计出了一种内固定系统并且提出了稳定椎与稳定区的概念，为确定融合节段提供了一定 参考 。Picetti等[4]于1996年10月开展了第1例胸腔镜下脊柱侧凸前路矫形术，丰富了脊柱侧凸矫形术入路的选择。另外，根据病情的严重程度还可以选择一期手术、二期手术或多期手术。手术方案多种多样，但其核心仍然是上下融合节段的选择。本研究发现所有改变手术方案的病例都几乎改变在融合节段的选择上(见表2)，其中1例同时出现入路和是否行主胸弯选择性融合的改变也是因为下融合节段从原先定在L1改变到T12所致。Lenke分型系统为脊柱外科医生提供了可供参考的不同脊柱侧凸类型的融合范围[5、6]，此分型综合考虑了病例的冠状面和矢状面形态，但实际应用中，脊柱外科医生确定融合节段时还会考虑到患者的外形的改善(包括双肩、背部、骨盆等部位的对称和平衡)，而且多中心研究发现[7]，目前脊柱外科医生在依照Lenke分型决定手术入路及选择性融合范围时仍存在很大分歧，因此作者也不难理解本次研究中各位医生在融合节段选择上出现的差异。同时，从表3发现一个比较有趣的现象，集体讨论后的融合节段总体上短于讨论前的融合节段，猜测可能由于以下原因：术前制定方案的医生出于术后可能发生失代偿的考虑而融合较多节段，而集体讨论后，综合大家的意见认为选择融合节段相对短的仍然可行。 　　本次研究中，发现特发性脊柱侧凸病例的手术方案改变率远高于非特发性脊柱侧凸病例(见表1)。一方面本次研究中特发性脊柱侧凸患者分型，涵盖所有的Lenke分型，而对Lenke分型新的融合节段选择原则本身存在分歧[8、9]。另一方面，在先天性脊柱侧凸病例中，部分患者行单一半椎体切除而融合节段的选择相对固定[10]。同样，在制定神经肌源性脊柱侧凸病例手术方案时考虑到其病情的复杂性，特别是融合远端的术后代偿能力不可预测性，脊柱外科医生通常会选择站立位X线片上的稳定椎作为远端的融合节段，因此供医生选择的融合节段也相对恒定[11]。 　　作者通过对年龄、性别、侧凸程度、弯型、主治医生经验等可能影响到医生制定手术方案的因素分析后发现，年龄小于20岁、胸弯型和主弯Cobbs角小于70°的病例的手术方案更易改变，而在本次研究中性别和主治医生经验并不影响手术方案的改变。青少年特发性脊柱侧凸相对于成人特发性脊柱侧凸在融合节段的选择上更易改变，青少年尤其是年龄小于10岁的小儿处于生长期，医生在制定手术方案时会考虑到其生长潜力，尽量缩短融合节段;但同时小儿行单纯后路矫形术后会出现“曲轴”现象并且残留弯可能会随生长而变为结构性弯，这样对于医生在入路选择和节段选择上又提出了挑战。综合上述两点，我们不难理解青少年尤其是低龄患者在手术方案的选择上较易改变。胸弯型病例的融合节段选择一直是脊柱矫形外科争论的热点[12、13]。首先是胸弯型病例的类型较多，包括了Lenke分型中的1、2、3、4四个类型，每个类型根据腰弯修正又分为a、b、c三亚型，而腰弯型病例则不存在腰弯修正分型;其次 文献 报道中胸弯型病例由于融合范围的选择错误造成的失代偿也较多[14、15];最后胸弯型病例矫形时还应考虑双肩水平、剃刀背畸形、胸腰交界区矢状位形态等因素。胸弯型病情的多样性造成了融合节段选择的复杂性，正如本研究所示胸弯型病例在集体讨论前后手术方案的改变率较高。本次研究中主弯在70°以下的病例确定融合节段更易出现改变，这是由于此类患者的手术目的与严重脊柱侧凸患者手术目的不同造成的。70°以下病例在制定手术方案时既要考虑术后外观的明显改善，又要尽可能保留尽量多的活动节段和构建脊柱新的平衡，因而融合范围有较大的取舍范围。而Cobbs角70°尤其是超过90°的病例手术治疗的目的并不是仅仅为了矫形[16]，同时为了稳定脊柱防止侧凸加重、躯干塌陷和脊髓受压等并发症，因此，在选择融合节段时，可以较少考虑脊柱运动功能的维持，融合节段的选择就变得相对简单，不同医生的意见更趋向一致。 　　本次研究由于非特发性脊柱侧凸病例较少，而未对此类患者手术方案制定的影响因素进行深入分析。本研究中引入了多元Logistic回归分析探索了影响脊柱特发性侧凸手术方案制定的可能因素，发现年龄、侧凸严重程度、侧凸弯型是比较明显的影响因素。脊柱侧凸是复杂的三维形态的改变，病情多种多样，手术治疗方案尤其是融合节段的选择也因人而异，因此术前脊柱外科医生集体