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脊柱手术硬脊膜损伤及脑脊液漏的诊治进展 【关键词】 脊膜损伤 硬脊膜损伤是脊柱手术常见的并发症之一。如果处理不当往往导致脑脊液漏，进而形成硬脊膜假性囊肿，引起神经根损伤，严重者可以发生感染，引起蛛网膜炎或脑膜炎，甚至合并脑脓肿及颅内出血。一直以来，脊柱手术脑脊液漏的 治疗 都是一个复杂而棘手的 问题 。本文现就脊柱手术硬脊膜损伤及脑脊液漏的诊治进展进行综述。 1 硬脊膜损伤及脑脊液漏的原因 分析 脑脊液漏是脊柱手术常见的并发症，硬脊膜损伤是其发生的直接原因。 文献 报道脊柱手术中硬脊膜损伤的发生率约为0.6％～17.4％，术后脑脊液漏的发生率约为2.31％～9.37％。 1.1 硬脊膜损伤及脑脊液漏发生的常见原因 1.1.1 原发性硬脊膜损伤 脊柱爆裂性骨折时碎骨块凸向椎管内，尖锐的骨片可刺破硬脊膜造成脑脊液漏，而脊柱脱位亦可导致硬脊膜破裂。脊柱骨折和脱位引起的硬脊膜损伤为原发性硬脊膜损伤。硬脊膜裂口多位于脊髓腹侧或侧方，且这类硬脊膜裂口多不规则。 1.1.2 医源性损伤 (1)硬脊膜与周围组织有粘连或黄韧带骨化时，术中咬除椎板及松解粘连易损伤硬脊膜，此类硬脊膜裂口多为纵形，偶有因松解粘连而发生较大范围缺损的；(2)对于一些“开窗”术或半椎板切除术，手术视野局限，部分病例由于椎管内静脉曲张，血管壁脆弱，在拨开血管显露椎间盘时出血不止，造成视野不清，在松解粘连或摘除椎间盘时损伤了硬脊膜；(3)脊柱肿瘤手术时硬膜与肿瘤组织有粘连或肿瘤组织侵及硬膜，术中可能会伤及硬脊膜，而造成硬脊膜大片缺损，特别是脊柱恶性肿瘤或巨大肿瘤术后并发脑脊液漏是比较常见的并发症［１］；(4)脊髓内疾病需行硬膜下探查或硬脊膜部分切除的；(5)手术者由于经验不足或手术操作不熟练或动作粗暴或对术中困难估计不足等手术操作不当均可造成硬脊膜损伤，导致脑脊液漏。 1.1.3 术后因素 术后由于咳嗽、喷嚏、排便困难、过早坐起或站立，可使腹压骤然升高，硬膜囊内压力瞬间增大，脑脊液撑破并撕裂变薄的硬脊膜或硬脊膜裂口重新裂开，致使脑脊液外漏。 1.2 硬脊膜损伤及脑脊液漏的常见部位 1.2.1前方破裂 前方破裂并不多见，即硬脊膜的前侧受损、破裂。一旦发生，闭合困难。因为椎管前方是后纵韧带和骨质，无软组织包裹而封堵硬脊膜破口，手术中修补也非常困难。该种类型主要发生在椎体爆裂性骨折，因此多为原发型。 1.2.2 神经根腋下破裂 此型破裂易被忽视，处于神经根腋下。由于硬膜腔内压力的存在，易造成活瓣式破口而形成脑脊液漏，尤其破口小者，脑脊液流出较易，回流时则由于小的硬脊膜损伤形成了活瓣而阻止其回流，从而可形成持续的脑脊液漏。相反破口大者脑脊液流入流出均容易，可能易闭合，不会造成活瓣式破口，由此可见，脑脊液漏的发生率与破口大小并不成正比，因此以破口大小分类，对指导临床治疗意义不大。 1.2.3 后方破裂 此型发生率最高，多成筛状，大小不一，但易于修补。即使发生脑脊液漏也易于处理，因为椎板后方有大量的肌肉和软组织，粘连和封堵多数比较容易。 1.2.4 神经根破裂 这种破裂是在扩大侧隐窝和神经根管时损伤的，较少见，但易于遗漏。 2 硬脊膜损伤及脑脊液漏的诊断和并发症 2.1 当硬脊膜有破裂时，硬脊膜裂口因为脑脊液的压力作用而“张口”，脑脊液通过此处流至皮下或附近软组织即为脑脊液漏。根据术中有硬脊膜损伤史、临床表现及影像学检查，脑脊液漏一般不难诊断。具备以下6个条件之一即可诊断脑脊液漏［2］：(1)脊柱手术后出现头痛、头晕、呕吐，且与姿式有关，通常腰背部伤口有淡红色血性液或清亮液体渗出；(2)手术记录中明确记载有硬脊膜损伤伴脑脊液漏或神经根袖等损伤，术后有清亮液体或大量淡红色血性液体渗出；(3)术后伤口引流管引流出大量淡红色血性液体或清亮液体；(4)伤口渗出淡红色血性液体或清亮液体；(5)皮下积液穿刺抽出淡红色液体或清亮液体；(6)脊髓造影可明确诊断。 2.2 脊柱手术脑脊液漏若处理不当可导致严重的并发症，主要有如下几种：(1)感染，硬脊膜损伤后使脑脊液与外界相通，是潜在的感染途径，有造成椎管和颅内感染的危险。脑脊液积存在伤口内形成良好的细菌培养基，可出现深部感染症，主要表现为椎管内感染和颅内感染，McClelland等报告脊柱手术后颅内感染率为0.4%［3］；(2)低颅内压症状，体位性头痛、头晕、呕吐是其主要的表现；(3)神经症状，脑脊液积存在伤口内可压迫局部的神经出现相应的神经症状，如肢体麻木、疼痛等；(4)硬脊膜假性囊肿，硬脊膜损伤后局部薄弱受脑脊液压力的长期压迫，可形成硬脊膜假性囊肿且很容易发生破裂；(5)颅内出血，脊柱手术后脑脊液漏可导致颅内出血［4］。 3 硬脊膜损伤的修补 硬脊膜损伤是术后脑脊液漏的直接原因，保持硬脊膜完整，仔细修补硬脊膜创伤