24.利尿药与脱水药详解.ppt

Diuretics and Dehydrant agents 学习要点 利尿药的分类 各类利尿药的作用机制、作用特点及临床应用（难点） 各类利尿药的不良反应（重点） 脱水药的概念、特点和临床用途 第1节????? 利尿药 碳酸酐酶抑制药：近曲小管，乙酰唑胺 渗透性利尿药（脱水药）：髓袢及肾小管，甘露醇 袢利尿药（高效能利尿药）：髓袢升枝粗段，呋塞米 噻嗪类利尿药（中效能利尿药）：远曲小管近段，氢氯噻嗪 保钾利尿药（低效能利尿药）：远曲小管远段和集合管，螺内酯 一、利尿药作用的生理学基础 尿液的生成是通过肾小球滤过、肾小管和集合管重吸收及分泌而实现的。 (一)肾小球滤过 (二)肾小管与集合管的重吸收 1.近曲小管 再吸收60%-65% Na+及60%的水。 吸收机制：H+-Na+交换，保Na+排H+ 2.髓袢升支粗段 吸收原尿中约35%的Na+，而不伴有水的重吸收，是高效利尿药的重要作用部位。 ●机制：Na+-K+-2Cl-同向转运系统 稀释功能：尿液流经髓袢升支时，随着NaCl的重吸收，小管液由高渗变为低渗，进而形成无溶质的净水(free water)。 浓缩功能：当低渗尿液流经开口于髓质乳头部的集合管时，由于管腔内液体与高渗髓质间存在着渗透压差。在抗利尿激素的作用下，水被重吸收，即水由管内扩散出集合管，大量的水被重吸收回去，称净水的重吸收。 保钾利尿药 螺内酯 氨苯蝶啶 阿米洛利 排钾利尿药 呋塞米 噻嗪类 二、常用利尿药 （一）袢利尿药（高效能利尿药） 利尿作用：作用强大 ①抑制Na+-K+-2Cl-共转运子→尿中Na+、K+、Cl- 排出↑→稀释功能↓； 髓质高渗压↓→浓缩功能↓→水的重吸收↓ ②K+重吸收↓→管腔正电位↓→ Mg2+、Ca2+ 再吸收↓→排泄增加。 ③输送到集合管的Na+ ↑，促进K+-Na+交换→ K+ 排出↑ ④最终排出大量的接近等渗的尿液，大量Na+、K+、Cl- 、 Mg2+、Ca2+ 随尿排出 【药理作用-2】 扩血管 扩张小A，降低肾血管阻力，增加肾血流量 扩张容量血管，降低左心室充盈压，减轻肺淤血。 机制：抑制前列腺素分解酶，增加PGE2合成。 【体内过程】 以呋塞米（速尿）为例 作用快但短暂，口服30min静注5min起效，维持2-3h。t1/2约1h，个体差异大，肾功能不全者可延至10h 。 药物大部分以原形通过近曲小管有机酸分泌机制排泌或经肾小球滤过 如与吲哚美辛等NSAIDs和丙磺舒合用，将干扰利尿药的利尿作用 【临床应用】 急性肺水肿和脑水肿 其他严重水肿（心、肝、肾） 急、慢性肾功能衰竭 高钙血症 加速某些毒物的排泄 1.水与电解质紊乱 五低:低血容量、低血钾、低血钠、低氯性碱血症、低血镁 2.耳毒性：眩晕、耳鸣、听力减退或暂时性耳聋，呈剂量依赖性。 原因：与耳蜗管基底膜毛细胞受损伤或内淋巴电解质成分改变有关。 注意：氨基苷类抗生素及第一、二代头孢菌素等可增强高效利尿药的耳毒作用，应避免合用。 3.高尿酸血症： 利尿后血容量降低、胞外液浓缩，使尿酸经近曲小管的再吸收增加。 药物与尿酸竞争有机酸分泌。 4.其他 胃肠反应，偶有皮疹、粒细胞减少。 【药理作用】 1.利尿作用 缓慢、温和、持久 机制： 作用于远曲小管近端，干扰Na+-Cl-同向转运系统，抑制NaCl的重吸收。 对碳酸酐酶有轻度抑制作用，抑制H+-Na+交换。 促进Na+-K+交换 → 排出K+↑ 2.抗利尿作用 排Na+，降低血浆晶体渗透压，减轻病人口渴感 3.降压作用 早期：排钠利尿，血容量↓，心输出量↓ 长期：血管平滑肌细胞内【Na+】↓， 通过Na+-Ca2+交换，细胞内【Ca2+】↓，使血管平滑肌对NA等缩血管物质敏感性降低 【体内过程】 口服吸收快而完全，1-2h起效，4-6h达峰，维持12h以上。 药物通过近曲小管有机酸分泌机制排泌 与尿酸分泌发生竞争 水肿 各种原因引起的水肿，轻中度水肿疗效好。 尤其对心源性水肿较好，常作为抗充血性心力衰竭的常规药物。 对肾性水肿的疗效与肾功能损害程度有关 对肝性水肿慎用，以防低血钾诱发肝昏迷。 高血压 基础降压药 其他：尿崩症、充血性心力衰竭、高血钙症 1.电解质紊乱 低血钾、低血镁、低氯碱血症等。 2.高尿酸血症 与尿酸竞争同一分泌机制，使尿酸排出减少 3.代谢变化 升高血糖 抑制了胰岛素的分泌和组织对