疑似杂毪防接种异常反应个案报告卡、个案调查表1.docVIP

疑似预防接种异常反应个案报告卡 编码 511002140120120077 □□□□□□□□□□□□□□ 姓名* 李明威 性别* 1男 □ 出生日期* 2012 年 5 月 6 日 □□□□/□□/□□ 职业 □□ 现住址 朝阳镇梅堂湾村2组 联系电话 监护人 李富良 可疑疫苗接种情况（按最可疑的疫苗顺序填写） 疫苗 名称 * 规格 (剂/支或粒) 生产 企业 * 疫苗 批号 * 接种 日期 * 接种 组织形式 * 接种剂次 * 接种 剂量 (ml或粒)* 接种 途径 * 接种 部位 * 1 乙脑 0.5ml/支 成都生物 12A162-1自愿 1 0.5ml 皮下 三角肌下缘 2 3 反应发生日期* 20123 年 1 月 20 日 □□□□/□□/□□ 发现/就诊日期* 2013 年 1 月 20 日 □□□□/□□/□□ 就诊单位