医院感染管理科质量控制标准201632.docVIP

2016年医院感染管理科质量控制标准 序号 内容 指标 依据 奖惩 医院感染 1、医院感染病例漏报。 2、医院感染病例病原学检查50%。 3、及时报告医院感染突发事件并积极采取控制措施，有效预防了医院感染流行暴发。 4、未按要求开展医院感染监测工作或未及时准确报告监测数据信息。 5、未及时报告医院感染突发事件。 6、未及时发现医院感染暴发流行趋势，或未采取相应的控制措施，导致不良后果。 7、对已被认定的医院感染暴发或疑似暴发，未制定动态监管措施，无相关工作记录。 8、在发生医院感染聚集性发生事件或疑似医院感染暴发流行时，积极采取控制措施，配合调查，未造成不良后果。 9、科室未积极配合医院感染现患调查。 10、年清洁手术切口感染率＞0.5%。 11、科室未按要求建立医院感染管理小组，无监控医师或监控护士。 12、科室医院感染管理小组未开展实际工作，无工作记录。 13、要求必须参加的培训、应急演练或院感专题会议无故缺席。 14、未认真落实医院感染防控措施。 15、积极配合院感科和市疾控中心、食药局、市卫生监督所开展重点的项目性调研工作，完成良好。 16、未积极配合院感科和市疾控中心、食药局、市卫生监督所开展重点的项目性调研工作。 17、院内血样、尿样等标本采集、运送、储存时未按标准执行导致标本不合格。 18、医院职工穿工作服进入食堂。 19、被服的交接、洗涤、储存和运输未按规定执行。 20、已明确特殊性、感染性污染的被服，未采取分机消毒隔离清洗。 原卫生部《医院感染管理办法》 我院《医院感染病例监测、报告制度》 我院《医院感染暴发事件应急预案及报告流程》 内蒙古自治区《二级综合医院评审标准实施细则》 1、每例扣5分，100元 2、扣5分，100元 3、奖25分，500元 4、扣5分，100元 5、扣25分，500元（造成不良后果者酌情扣罚） 6、扣25分，500元（造成不良后果者酌情扣罚） 7、扣25分，500元 8、扣25分，500元（造成不良后果者酌情扣罚） 9、扣10分，200元 10、扣10分，200元 11、扣10分，200元 12、扣10分，200元 13、扣5分，100元 14、扣10分，200元 15、奖5分，100元 16、扣5分，100元（造成不良后果者酌情扣罚） 17、扣2-5分（造成不良后果者酌情扣罚） 18、扣2分，40元。 19、扣2-5分（造成不良后果者酌情扣罚） 20、扣2-5分（造成不良后果者酌情扣罚） 抗菌药物管理 1、特殊抗生素使用不规范，经医院抗菌药物核心专家组讨论。 2、科室在特殊抗菌药物使用的管理中存在较多缺陷，经抗菌药物核心专家组讨论。 3、未按《围手术期预防性使用抗菌药物规定》执行。 卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》 我院《围手术期预防性使用抗菌药物规多重耐药菌感染隔离制度和措施 1、每例扣5分，100元 2、每例扣2分，40元 3、1个信息点扣1分，20元 4、扣5分，100元（造成不良后果者酌情扣罚） 传染病管理 1、传染病漏报 2、传染病迟报（时限超过24小时） 3、未按规定及时报告传染病监测相关信息或信息报告不准确/缺漏项。 4、在特殊时期发生传染病相关信息迟、漏报，给医院造成不良影响。 5、出现传染病疫情时，能积极配合完成特殊传染病信息报告工作，均能做到报告规范及时，且报告卡填写完整准确，无缺漏项。 6、在突发传染病疫情时能积极配合疾控部门工作，按要求进行调查采样并采取相应控制措施，避免了传染病在院内的传播。 7、在出现传染病疫情时未积极采取防控措施，造成传染病播散。 8、未按要求设立传染病主检医师或未开展实际工作。 9、要求必须参加的培训或会议无故缺席。 10、在每季度的传染病卡填报质量评估中，不合格信息点数比例≥10%。 11、主动进行HIV检测前后宣传、咨询、告知及转介等，HIV检测率等指标未达到上级有关部门的要求，或因患者信息填报严重不完整造成患者流失。 12、对发现的聚集性病例迟报或漏报。 13、未按要求开展传染病相关监测工作。 14、哨点医院流感样病例咽拭子采样，每年达到采样数量。 15、哨点医院流感样病例咽拭子采样，每年未达到采样数量。 16、咽拭子运送保存时导致标本不合格。 17、对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者、密切接触者未做好预检分诊。 18、对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者、密切接触者未做好消毒隔离措施。 19、发现法定传染病患者、病原携带者、疑似患者、密切接触者时，医务人员未做好个人防护。 20、未认真执行传染病人或可疑传染病人转诊制度。 《中华人民共和国传染病防治法》 《传染病信息报告管理规范》国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范 死亡监测报告 1、死亡病例漏报 2、死亡病例迟报（时限超过7天） 3