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护理病历 首次护理记录单 姓名：黄俊浩 性别：男 年龄: 67岁 科室: 神外二区 床号：SW3019 住院号/ID号：502332入院日期时间：2017-03-03 12:38 职业：自由职业者 民族/宗教：汉族/无 婚姻状态：已婚 教育程度：小学 资料来源：患者 日常照顾者：自我照顾 入院方式：步行 入院类型：急诊 过敏史：无 医疗费用支持方式：农村合作医疗 入院诊断：慢性硬膜下血肿 既往史：否认 一、护理评估 意识状态：清楚； 呼之：能应; 对答：切题； 饮食：自行进食； 咀嚼困难：无 吞咽困难：无 视力：正常； 视野：正常； 瞳孔：大小：左：2.5mm 右：2.5mm 直接对光反射：左：灵敏 右：灵敏； 间接对光反射：左：灵敏 右：灵敏； 听力：正常； 头晕：有； 头痛：有； 恶心：无； 呕吐：无； 胃肠道症状：无 口腔黏膜：完整 睡眠：正常 醒后疲劳感：无 排尿：未发现异常 排便：正常（1次/天）； 四肢活动：自如 自理能力：完全自理 皮肤状况：完整 语言沟通：最常用语言/语种：普通话 ， 语言表达：清楚 生活习惯：吸烟：有，20支/天 嗜酒：无 伤口：无 敷料：无 造瘘：无 患者自我护理：能 静脉置管：无 留置引流管：无 疼痛：无 患者在最近1周内是否有膳食摄入减少：否； 压疮风险：无； 跌倒/坠床风险：有； 走失风险：无 最近3个月是否有体重减轻：否 其他症状和体征：颈软，无抵抗，四肢肌力V，肌张力正常 二、住院告知 住院须知 物品管理 作息 探陪 订餐 介绍主管医生 介绍护士长 介绍主管护士 控烟 三、护理重点 1. 基础护理：更衣护理 2. 专科护理：按颅内血肿病人的护理常规 3. 患者安全：身份识别、转运安全、上床栏、防跌倒 四、其他：嘱留家属陪伴 五、护理交接班重点：注意患者神志、瞳孔及头晕、头痛情况 记录时间：2017年03月 03日14 时12分 责任护士签名：石彩兰 审核时间：2017年03月 03日17 时04分 审核人签名：朱美玲 护理记录单 姓名：黄俊浩 性别：男 年龄: 67岁 科室: 神外二区 床号：SW3019 住院号/ID号：502332 入院日期时间：2017-03-03 日期 时间 体温 ℃ 心率 脉搏次/分 呼吸 次/分 血压mmHg 意识/GCS 瞳孔 大小 瞳孔对光反射 肌力 出量 ml 头部敷料 特殊情况记录 护士签名 左 右 左 右 左 右 上 下 上 下 2017-03-03 12:38 36.9 70 19 118/70 15 2.5 2.5 + + + + V V V V 已行入院宣教，患者自动睁眼，对答切题，言语清晰，四肢活动自如。 石彩兰 03-03 14:00 患者拟行手术治疗，遵医嘱予行术前准备及宣教，予青霉素皮试，皮试结果阴性，批号石彩兰 03-03 14:54 36.8 70 19 116/68 15 2.5 2.5 + + + + 送手术室。 石彩兰 03-03 16:30 36.4 48 辅助 126/68 未醒 1 1 + + 患者术毕入恢复室，予呼吸机辅助呼吸及心电监护。 石彩兰 03-03 17:15 107 21 141/59 清醒 2.5 2.5 + + + + 停呼吸机予中心吸氧及药物拮抗。常规气道吸引后拔除气管导管。 石彩兰 03-03 17:45 36.5 69 20 126/70 清醒 2.5 2.5 + + + + V V V V 患者由恢复室转入，神志清，按嘱活动，对答切题，带入硬膜下引流管，头部敷料干结，引流管固定通畅，引出深红色液体遵嘱予引流瓶平床头，带入尿管，引出淡黄色尿液，已行营养筛查，巴氏评分10分，已与医生协商级别护理，24小时留陪护，患者DVT风险评分为12分，护理措施详见《Autar深静脉栓塞风险评估单-2》。 石彩兰 03-03 21:00 24h硬膜下出量16