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一起人员跌落井道事故的反思 　　摘 要：本文讲述了一起人员跌落井道的事故。通过对事故原因的分析，发现此次事故的直接原因是遇难者自救不当，缺乏电梯使用的安全管理；间接原因是此电梯属于老旧电梯，电机的维修方法不当。通过对电梯使用安全管理和老旧电梯风险评估的介绍，强调了加强电梯使用安全管理和对老旧电梯进行风险评估的的重要性 关键词：电梯；事故；电梯使用安全管理；风险评估 1.电梯事故情况描述 因故障电梯停梯，某企业分厂厂长扒门出电梯不慎跌落井道，造成一起人员伤亡事故。依据事故调查组对相关人员的询问笔录以及现场勘查得知，某企业分厂厂长周六组织人员维修设备，在设备厂房的7楼查看维修状况时，接听了厂里另外一处维修工地员工的电话，随后便乘坐电梯离开。当电梯行驶到轿厢地砍在2楼层站地砍上方1.5m的位置时，电梯突然停止，此人在没有通过紧急报警装置请求专业人员来施救的情况下，扒开轿门、打开层门，趴在轿厢地砍上慢慢将身子往下放，在此过程中手没有扒住轿厢地砍，身子滑入井道中，摔落在底坑里。图1中轿厢护脚板上的痕迹可能是遇难者手划过的痕迹。后来，此人被发现并送往医院，经抢救无效，被宣布死亡 2.调查电梯基本情况 事故电梯是某电梯厂1989年11月生产的型号为JH30的3000kg的载货电梯，7层7站，额定速度0.50 m/s，事故电梯安装在炭素车间里，上次定期检验日期是2014年03月27日，检验结论合格。近期，电梯使用频次较低，近些年电梯主机维修过数次 3.事故现场勘查情况 事故调查组人员通过检查机房、轿顶、门锁等装置没有发现问题，当将电梯由检修工作方式转成正常工作方式即快车运行时，电梯失电。调查人员随即到了机房查看，发现给电梯供电的线路跳闸了，随后通知配电房送电，此时电梯主电源开关的进线端在打火花，几秒钟之后，电梯曳引机的电机发出巨大的声响，供电线路再次跳闸。将电梯由正常工作方式转成检修工作方式即慢车运行方式，再次通知配电房送电，开动电梯，电梯可以运行。此电梯采用交流双速电机作为动力来源，电机内部采用低速绕组和高速绕组，低速绕组工作正常，高速绕组无法工作。调查人员通过详细了解情况发现，此电梯电机以前经常损坏，最近一次电机维修是在半年前。调查人员通过分析推断，电梯电机高速绕组短路引起供电线路跳闸，导致电梯失电停梯 4.事故产生原因分析 此起事故的直接原因是遇难者自救不当，遇难者作为企业的管理者，缺乏对电梯使用的安全管理、应急救援以及被困电梯解救方法的了解；间接原因是此台电梯属于老旧电梯（图2和图3分别是电梯主机和继电器控制系统），由于此台电梯的使用频次不高，为了节省成本，使用单位将此台电梯的曳引电机的维修按照普通电机的维修方式进行即将电机的线圈重新用漆包线绕制，以致电机的性能指标难以达到电机制造厂家的设计要求，进而导致了此次的电梯故障停梯 5.解决措施 在我们国家，乘客被困电梯因自救不当或由非专业人士（比如物业保安）救助不当而跌入井道摔在底坑的情况时有发生，因此我们需要加强电梯使用的安全管理，其次，需要对老旧电梯的安全状况进行风险评估，识别电梯系统存在的危险因素，评定风险等级，制定和采取防护措施，消除或减少老旧电梯的安全事故隐患，降低安全风险 5.1 电梯使用安全管理 （1）使用单位的确定 使用单位是对电梯使用履行安全管理义务、承担安全首负责任的单位或者个人。电梯的所有权者、使用权者和管理者都可以是“使用单位”，这就需要明确一方为使用单位，来承担电梯的安全管理义务和安全首负责任。现实中，对电梯使用履行安全管理义务、承担安全首负责任的使用单位有时不明确，使用单位的确定可以从以下几方面来确定： 1）建设单位尚未将电梯交付其他责任主体的，该建设单位为电梯使用单位； 2）电梯所有权人或业主委员会自行管理电梯的，所有权人或业主委员会为电梯使用单位； 3）电梯所有权人或业主委员会委托相关单位管理电梯的，应当与受托人签订托管协议，明确受委托单位为电梯使用单位； 4）居民住宅小区聘请物业管理单位的，应明确该聘请的物业管理单位为电梯使用单位； 5）所有权多方共有或单方所有权多方使用的电梯在办理使用登记和登记变更时，应通过书面协议形式落实电梯使用单位，明确授权。其可以是：电梯所有人、承租人、实际使用者以及承担物业管理职能的物业服务企业等。使用单位发生变更的，应及时办理变更登记手续。变更登记前，原登记的使用单位仍为电梯安全使用的责任主体 （2）管理机构及人员 使用单位应设置电梯安全管理机构或者配备专职电梯安全管理人员，对电梯进行日常安全管理。电梯安全管理人员应当按照国家有关规定取得相应资格，方可从事相关工作。电梯安全管理人员应当严格执行安全技术规范和管理制度，