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全静脉营养液在食管癌围手术期的应用 　　作者：黄忠，李逢昌 作者单位：广西柳州市人民医院，广西医科大学第五附属医院心胸外科，广西柳州545006 　　【关键词】 食管肿瘤;外科手术 　　食管癌患者大多数都伴有不同程度的营养不良和免疫功能受损，由于长期不能进食，更令营养状况恶化，直接影响到手术成败，为了提高治愈率和降低病死率，术前、术后必须改善病人的营养不良和免疫力低下的状况，给予全静脉营养液加强支持治疗，对预防感染、吻合口瘘和促进康复都具有重要的作用[1]。我院2001年3月～2009年2月共收治92例营养状况较差的食管癌患者实施手术，均予全静脉营养(TPN)加强支持治疗，取得满意效果，现报道如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　全组92例中，男64例，女28例，年龄48～78岁，平均58.3岁。绝大多数患者有明确的进行性吞咽困难伴明显消瘦病史，体重下降10%，白蛋白35g/L。病程14～182天，其中上段食管癌3例，中段42例，中下段22例，下段25例。所有病例均经纤维胃镜及上消化道钡餐检查，都有明确病理学诊断。其中3例上段食管癌患者在胃镜辅助下行食管支架置入术，中段及中下段食管癌患者均采用经右胸根治性切除并胃代食管，食管mdash;胃胸内吻合、右胸及颈部吻合。 　　1.2 营养支持方法 　　采用华瑞制药生产的脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液(卡文)，同时补充电解质、水溶性维生素、脂溶性维生素和微量元素。输注方式全部经中心静脉(颈内静脉、锁骨下静脉)滴入，根据病情不同，总热量供给1 500～2 500kcal/d。总氮量8～129，脂肪与葡萄糖的热卡比为1∶1～1∶2。本组TPN术前应用17例，术后应用92例，应用时间(7±2.1)天。 　　1.3 检测项目 　　TPN前或术前1天，术后1、4、7天检测尿素氮(BUN)，白蛋白(ALB)、血红蛋白(Hb)值及总白蛋白(PA)值。同时在使用TPN过程中严密监测，预防并发症的发生，并注意记录腹胀、恶心、呕吐和腹泻等术后消化道症状及肠蠕动恢复时间。 　　2 结果 　　本组均成功实施手术，无手术死亡，术后发生吻合口瘘3例，其中1例并发肺部出现多器官功能衰竭死亡。胸腔积液15例，肺不张、肺部感染6例，轻度恶心、呕吐及轻度腹胀共10例，上述症状经相应处理均缓解或消失。本组无一例发生TPN引起的代谢性并发症,其他如肝肾功能、血电解质、血气分析等在术后及TPN后均无特殊变化。本组多数病人术后均获得正氮平衡，对血浆蛋白测定结果，经过TPN支持后，血浆蛋白接近或超过TPN前水平，差异无显著性(P0.05)，见表1。表1 患者营养指标的变化 (略) 　　3 讨论 　　3.1 围手术期营养支持的作用 　　食管癌患者由于术前有不同程度吞咽阻碍，使营养物质消化吸收或有效摄入明显减少，出现明显的蛋白质代谢紊乱、消瘦、负氮平衡和营养不良，由于必需氨基酸、维生素、微量元素等营养物质缺乏，降低某些免疫活性细胞的活性，使免疫功能受损或低下，本组病人术前体重下降10%以上，大多数白蛋白35g/L，说明术前存在营养不良和免疫功能低下，病人难以耐受手术，同时食管癌手术创面大，术后禁食时间长，加重了营养缺乏，因此食管癌术前、术后早期营养支持治疗，对患者手术后体能恢复及预防并发症的发生极其重要[2]。本组病人多为老年人，心肺功能及机体抵抗力下降，同时食管癌根治术是创伤性较大的手术，术前不能进食、术后由于禁食，导致机体代谢明显增高，蛋白质大量丢失，使白蛋白短期内急剧下降，尿氮排出增加，导致负氮平衡和营养不良进一步加重[3]。如果术后早期不及时提供外源性的热量，就会使机体增加自身蛋白的分解而加重营养不良，从而增加感染性并发症的发生，延缓伤口愈合，抑制机体免疫功能，延长住院时间和增加病死率，因此为提高病人承受手术能力和术后治疗效果，提高手术成功及治愈率，应在围术期改善和纠正病人的营养和免疫状况。本组病人在使用全静脉营养液的同时，考虑到术后吻合口充血、水肿明显，适当使用新鲜血浆及补充白蛋白可提高胶体渗透压，促进组织间隙水肿吸收，同时提高免疫力，较少出现吻合口漏现象，明显缩短住院时间，提高治愈率，效果满意。 　　3.2 围手术期营养支持的时机 　　对术前不能进食，营养不良的病人，尤其是老年病人，术前积极应用高营养液加强营养支持治疗，可使术后发生并发症率明显下降，一般予7～10天为宜，时间过短难以达到理想效果[4]，由于目前全静脉营养液费用仍较高，病人有时难以承担，因此围手术期营养支持应视具体情况妥善掌握应用时机。 　　TPN是近20年来开展的新技术，在临床应用中获得良好的效果，使许多危重病