设置医疗机构申请样例(婺城).docVIP

金华市医疗机构名称申请核定表 核准机关：金华市婺城区卫生和计划生育局 申请单位（人）： （章） 地址： 邮编： 电话： 申请核定名称： 申请理由： 参照《医疗机构管理条例实施细则》第四十条、第四十一条 承办人员初审情况： 符合《医疗机构管理条例实施细则》第四十条、第四十一条，请领导核准！ 签字: 年 月 日 审核负责人意见： 签字: 年 月 日 分管领导审核： 签字: 年 月 日 局长核批： 签字盖章: 年 月 日 设置医疗机构申请书 被申请机关: 金华市婺城区卫生和计划生育局 设置单位（人）：XXX 地址：金华市婺城区XX路XXX号 联系人： XXX 联系方式：xxxxxxxx 申 请 核 定 项 目 类 别：诊所 名 称：XXX诊所 选 址：金华市婺城区XX路XX号 所有制形式：私人 经营性质：营利性 床位（牙椅）：0张 服务对象：社会 诊疗科目：03.内科****** 投资总额 5万 其 他 提交文件目录： 1、申请报告； 2、设置医疗机构申请书； 3、医疗机构名称申请核定表； 4、设置可行性研究报告； 5、选址报告； 6、建筑设计平面图（平面图上标面积、科室布局及比例）； 7、医疗机构用房产权证明复印件； 8、申请人资信证明（个人为银行存款证明）； 9、法人和负责人的身份证复印件、申请事项符合《医疗机构基本标准》条件所需的职称证、医师资格证书、执业证书复印件； 10、医疗机构设置人、法人、主要负责人承诺书及任职证明； 11、工商或民政名称预先核准书复印件。 申请人承诺 我（单位）保证遵守国家有关法律、法规、规章、规范及有关规定。在申请书内填写的内容和所附材料准确、真实、合法、有效。如有不实之处或违反有关规定，我（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此而产生的一切后果。 设置单位（人）签名或盖章： （章） 年 月 日 填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部 ；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。 金华市医疗机构设置审批指南： 1、先进行医疗机构名称核定申请； 2、填写医疗机构名称申请核定表，同时递交医疗机构法定代表人/或负责人任职证明 ； 3、取得医疗机构核准通知函； 4、递交《设置医疗机构申请书》（一式两份）和拟设医疗机构的《医疗机构名称申请核定表》； 5、递交设置可行性研究报告 （具体内容见《医疗机构管理条例实施细则》第十五条） （1）申请单位名称，基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码；（2）所在地区人口、经济和社会发展等概况；（3）所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率；（4）所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析；（5）拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径；（6）拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制；（7）拟设医疗机构的组织结构、人员配备；（8）拟设医疗机构的仪器、设备配备；（9）拟设医疗机构与服务半径区域其它医疗机构的关系和影响；（10）拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案；（11）拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况；（12）资金来源、投资总额、注册资金（资本）；（13）拟设医疗机构的投资预算；（14）拟设医疗机构五年内的成本效益分析； 6、递交选址报告（1）选址的依据；（2）选址所在地区的环境和公用设施情况；（3）选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系；（4）占地和建筑面积； 7、递交建筑设计平面图（平面图上标面积、科室布局及比例）