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胸腺瘤并重症肌无力的外科治疗围术期处理 　　作者：周曼新，杨逊军，岑家福，张彤 作者单位：广西贺州市人民医院胸外科，广西贺州542800 　　【摘要】目的 探讨胸腺瘤并重症肌无力的外科手术围术期处理。方法 回顾性分析12例胸腺瘤并重症肌无力患者行胸腺瘤切除术的临床资料。结果 围术期有2例患者出现肌无力危象，发生率为16.67%，经治疗后均痊愈出院，术后回访12例，11例治愈，好转1例，治愈率为91.67%(11/12)。结论 只要围术期处理正确，胸腺瘤并重症肌无力患者行胸腺瘤切除术是安全、有效的。 　　【关键词】 胸腺瘤;重症肌无力;胸腺瘤切除术;围手术期医护 　　据报道[1]，胸腺瘤的病人合并重症肌无力的发生率是10%～30%，而重症肌无力的病人合并胸腺瘤者为10%～27%，胸腺瘤切除是重症肌无力的重要治疗手段之一。我院从2003年1月～2008年7月共收治12例胸腺瘤并重症肌无力患者，均采用胸腺瘤切除术，效果满意，现总结报告如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　本组病人男5例，女7例，年龄25～64岁，平均39岁，术前重症肌无力按Ossenman临床分型分为Ⅰ型9例，Ⅱa型(轻度全身型)2例，Ⅱb1型(中度全身型)1例。全部病例术前均行胸部CT检查确诊。手术采用气管插管全身麻醉下行胸骨正中切口胸腺瘤扩大切除术，完整切除包括胸腺瘤在内的全部胸腺组织和前纵隔脂肪组织，避免损伤两侧膈神经，胸膜破损采用缝合修补，放置胸骨后胶管引流，不常规放置胸腔闭式引流管。 　　1.2 围手术期处理 　　1.2.1 术前准备 　　术前完善各项辅助检查，了解心肺等重要脏器功能，口服溴比斯的明控制肌无力症状，根据病人病情轻重调整用药剂量，一般60～120mg/次，每天3次，对合并有感染、低钾血症者，在改善肌无力的同时对症处理，吗啡和镇静剂对呼吸有抑制效应，术前应慎用，但安定较安全，术前插胃管，以利于围手术期用药。 　　1.2.2 防治感染 　　围手术期合理使用抗生素预防和控制感染，一般选用对神经肌肉传递功能无阻滞作用的青霉素、头孢菌素类抗生素，氨基糖苷类抗生素如链霉素、多粘菌素等抑制乙酰胆碱的产生、释放，应慎用。 　　1.2.3 麻醉处理 　　术中采用气管插管静脉吸入复合麻醉，麻醉诱导应用芬太尼，肌肉松弛剂、去极化药物和膜稳定剂等神经肌肉接头阻滞剂应小心应用或不用，麻醉不宜过深，以浅麻醉为主。 　　1.2.4 术后观察及处理 　　术后病人均带管回ICU观察，密切观察病人呼吸状况、血氧、瞳孔、肌力、是否出现肌无力危象和胆碱能危象，符合拔管条件的及时拔出气管插管，继续经胃管鼻饲溴比斯的明，剂量维持术前用量或减半。 　　1.2.5 危象的处理 　　本组12例患者术后有2例出现肌无力危象，2例患者均为Ⅱ型病人，经气管插管(后改气管切开)呼吸机辅助呼吸，静脉大剂量应用甲基强的松龙治疗，同时加强抗感染治疗，最长者经7天的辅助呼吸后成功脱机。 　　2 结果 　　全组12例病人有2例出现肌无力危象，经治疗后全部痊愈出院。术后病人均随访1个月～1年，无病人死亡，其中1例Ⅱ型病人术后继续服用溴比斯的明超过6个月，停药后仍有肌无力症状，但较术前有所改善。总有效率为100%，治愈率为91.67%。 　　3 讨论 　　3.1 胸腺瘤并重症肌无力病理及手术治疗 　　胸腺瘤多发生在前上纵隔，其发生率在纵隔肿瘤中居第3位，而重症肌无力是神经肌肉传导功能障碍的疾病，有骨骼肌无力和易疲劳的特点。现已证明重症肌无力是一种自身免疫性疾病，胸腺内存在异常的横纹肌样细胞，以作为抗原而在机体内产生相应的抗体(一种免疫球蛋白)，刺激胸腺上皮细胞使之增生，使之成为生发中心或胸腺瘤，产生的抗体攻击神经肌肉使传递发生障碍，表现为肌肉动作电位振幅降低，不能产生肌肉收缩。胸腺瘤切除后，可使相当一部份患者的肌无力症状缓解[1]。本组所有患者均采用胸骨正中切口，我们认为该切口可以很好地暴露前纵隔手术野，有利于胸腺瘤及周围组织的彻底切除，避免损伤两侧膈神经，防止术后膈肌麻痹而引起的呼吸肌无力，缩短手术时间和麻醉时间，虽然手术并非复杂，但手术本身和麻醉对机体有一定的干扰，故手术有一定的风险。 　　3.2 重视围术期处理，减少术后并发症 　　肌无力危象是胸腺瘤并重症肌无力术后最严重的并发症，也是术后死亡的原因，其发生率各家报道不一，但基本在6%～30%之间[2,3]，所以治疗的关键是围手术期的处理，包括术前、术后药物的应用和麻醉的处理。我们认为术前合理使用溴比斯的明很重要，剂量60～120mg/次，每天3～4次