管文丽完整病历.docVIP

完整病历㈠ 姓名：阳世香 性别：女 年龄：76岁 民族: 汉 职业：务农 婚姻：已婚 出生地：湖南省衡阳市 住址：衡山县松江镇中高村小河组 住院号：450934 科室：呼吸内科 床号：43床 入院时间：2010年9月06日16时30分 记录时间：2010年9月06日20时30分 病史陈述者:患者本人，可靠。 主诉: 咳嗽，咳痰1月余，发热10余天 现病史: 患者自诉1月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，呈阵发性连声咳，咳白色泡沫样痰，量较多，有时呈黄色，无发热、畏寒，寒颤，盗汗，消瘦，咯血等不适。在家自服止咳药处理，无明显好转。10余天前患者出现发热，体温最高达38.5℃，遂于当地诊所予以抗感染治疗，症状时好时坏。今患者为求诊治入住我科。患者自起病以来，精神欠佳，无明显纳差，大小便正常，自觉体重无明显变化。 既往史：既往体质一般，有“腕关节外伤骨折”，“冠心病”病史，否认“肝炎”，“伤寒”等传染病病史，无外伤手术史，无输血史，有“青霉素”过敏史。预防接种史不详。 系统查询: 1.呼吸系统：既往有咳嗽、咳痰，呈阵发性连声咳，咳白色泡沫样痰，量较多，有时呈黄色，无胸痛等病史。 2.循环系统：既往有活动后气促，无心悸、心前区疼痛、水肿、头昏、头痛及晕厥史。 完整病历（二） 3.消化系统：既往无反酸、嗳气、呕吐史，无腹胀、腹泻、黑便等病史。 4.泌尿