医院合理应用抗菌药物中存在的问题.doc

1 、抗菌药物使用率偏高,但联合用药率较低。抗菌药物使用应根据细菌对药物的敏感性及药物到达感染部位的浓度来选择合适的药物, 致病菌尚未明确或病情危急时, 可根据感染的部位及患者的年龄、 病史、 临床特征等进行经验治疗。经验性的治疗方案是以各种感染常见致病菌的种类及其目前对抗菌药物的敏感性为基础制定的, 并非个人经验。单纯的病毒感染、 非感染所致的发热不应选用抗菌药物。然而, 抗菌药物在实际应用过程中使用率偏高的现象比比皆是。我院在相关文件精神指导下，今年对抗菌药物使用进行了严格控制，目前使用率有了明显下降，但与相关要求仍有一定差距。 2、无指征和预防用药过多。临床工作中,无论门诊还是住院患者, 都存在抗菌药物应用比例偏高的现象, 医师掌握抗菌药物应用的适应证过宽,有的甚至缺乏应用指征, 抗菌药物被滥用。如在门诊或急诊,即使诊断为上呼吸道感染,也较广泛地应用抗菌药物; 有的临床医师一旦发现患者有发热现象, 便开始应用抗生素, 既不查询发热原因, 也不做相应病原检查。事实上, 这不但违反临床诊疗常规,也违反了合理用药原则。 3、由于缺乏病原微生物检测, 医生选用抗菌药物时,往往具有较大的随意性和盲目性。（病原学检查　抗菌药物合理应用的关键因素之一是临床医生的病原检查送检意识。我院病原检查送检率仅为38.2%,分析原因主要为技术因素:首先是检出率较低,目前我院病原检查阳性率为35.0%～40.0%,往往临床病例感染征象明显但无法检出有意义病原菌;其次,病原检查多采用传统细菌培养法,该方法耗时长,阳性培养结果3～4d才能报告,而血培养阴性结果7d后才能报告,不便于早期指导临床针对性用药。这两方面因素很大程度影响了医生的送检积极性。此外,单病种核算、医疗保险等规定也制约了医生的送检行为。） 4、给药方式和剂量存在问题。目前我院抗菌药物给药方式以静脉给药者比例较高为主,这说明抗菌药物给药方式非常不合理。但在使用剂量方面,没有用大剂量、超剂量现象存在。 5、围手术期用药过多、起点过高、外科手术抗菌药物使用率过高，围手术期预防用抗菌药物三代头孢菌素类较多, 甚至在没有任何严重感染指征的情况下。手术患者抗菌素使用率过高,外科系统手术患者抗菌药物使用率几近为 100 % , I类切口联用抗菌药物率也相对较高。 一、不合理使用抗菌药物大致的几种情况 1 用于非细菌感染的病毒感染。对各种单纯性病毒感染的病人，如流感, 咽喉炎, 上呼吸道感染, 小儿秋季腹泻等多系病毒感染所致, 若无合并细菌感染, 盲目使用抗菌药治疗, 不仅无明显疗效, 而且增加了患者的经济负但。 2 对感染的病原体不明确，且不做细菌培养和药敏试验，选用对病原体或感染无效或疗效不强， 甚至耐药的抗菌药物，致使治疗不佳，耽误了治疗时间致使病情加重。例如病例：范某，女，89岁，因急性脑血管病入神经内科治疗，入院开始有泌尿系感染，给予阿洛西林钠治疗后，泌尿系感染好转。但住院12天后出现体温升高，T最高达40℃，诊断为院内获得性肺炎，临床给予拉氧头孢钠 1g bid 静点3天后，加头孢西丁钠 2g 静点联合治疗3天后病人死亡。该患者为老年女性，基础疾病较多，身体条件差，肺部感染不排除有耐药菌的可能。院内获得性肺炎常见致病菌以G-菌为主，治疗应该重拳出击。但是临床选的拉氧头孢是半合成氧头孢烯类广谱抗菌药，抗菌谱与第三代头孢相似，只是对厌氧菌作用明显强于一、二、三代头孢，患者用药三天后体温仍高，效果不佳，考虑换药或加药联合治疗时，不应选头孢西丁，头孢西丁属于头霉素类，其作用特点与作用机制与拉氧头孢相同，对G-菌更弱，不能起到联合协同加强治疗作用，使病人病情加重。院内感染病原体往往较复杂，需要进行细菌培养和药敏试验，针对性地治疗，有的放矢有助于提高治疗效果降低毒副反应和延缓耐药性的产生。 3 对抗生素相关知识不了解，对分布、半衰期、适应症和特性等不清楚，用在病人身上不见效。如病例李某：女，66岁，因3级高血压住心内科治疗，住院期间出现了泌尿系感染，临床医生先给予了莫西沙星 0.4g qd 静点治疗5天后效果不佳，后改用依替米星 0.2g qd 静点7天后好转治愈。喹诺酮类药左氧氟沙星等在泌尿系感染治疗时有很好的治疗效果，泌尿系感染治疗指南也推荐首选喹诺酮类药，但是，莫西沙星药动学特点是吸收后迅速分布于体液及组织中，在血浆、支气管黏膜、肺泡巨噬体中、上皮液均有很高的浓度，尿中浓度相对较低，主要通过粪便排泄。如果用于治疗泌尿系感染很难达到有效的杀菌浓度，因此，莫西沙星的说明书适应症：成人（≥18岁）上呼吸道和下呼吸道感染，如：急性窦炎，慢性支气管炎急性发作，社区获得性肺炎；以及皮肤和软组织感染。没有批准用于泌尿系感染。用莫西沙星治疗泌尿系统感染，这是超适应症用药。 4 给药间