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表格OMH11(4-07)纽约州心理健康办公室-注如果要因相同.PDF
表格OMH 11 (4-07) 紐約州心理健康局
患者姓名（姓，名，中間名縮寫） “C”編號：
資訊發佈授權書 ………….………….………….………….……
性別………….出生日期 ………….………….
設施名稱 單位/病房/住區編號：
按照本州和聯邦法規，本授權書必須由患者或其個人代表填寫，方可使用/披露受保護的健康資訊。憑藉本授權書，
可將資訊披露給本授權書中所列能證明需要該資訊的相關各方，但是所作披露不得對患者或他人有害。如要使用
或披露與 HIV 相關的保密資訊，需另外一份授權書。
第1部分：資訊發佈授權書
有關被使用/披露資訊的說明：
資訊的目的或需求：
1. 本資訊的請求者為：
❏ 個人或其代表；或
❏ 其他（請說明）_______________________________________________________________________________
2. 披露目的（請說明）：
發自 ：披露資訊的個人/組織/設施/計劃之名稱、地址 發給 ：接受資訊披露的個人/組織/設施/計劃之名
和頭銜 稱、地址和頭銜
注：如果要因相同目的將相同資訊披露給多個相關方，而
且期限相同，則本授權書將適用於此處所列的各方。
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A. 我特此允許使用以上資訊，或將其披露給以上所示個人/組織/設施/計劃。我明白：
1. 只有本授權書可使本資訊被使用和（或）披露。
2. 本資訊為保密性質，未經我允許不得披露。
3. 本資訊如果披露給無需遵守聯邦隱私保護條例的人，則可被再次披露而不再受到保護。
4. 我有權在任何時候撤銷（收回）本授權。我的撤銷必須為書面形式，採用由 （插入設施/計劃名稱）
______________________________________提供給我的表格。
我知道如果我已授權使用和（或）披露我的受保護健康資訊者已經根據我先前的授權採取行
動，則我的撤銷將無效。
5. 我並非必須簽署本授權書，而且如果我拒絕簽署，也不會影響我從紐約州心理衛生局獲得治療的能力和我
獲得相關福利的資格。
6. 我有權檢查並複製我自己將被使用和（或）披露的受保護健康資訊（按照 45 CFR §164.524聯邦隱私保護
條例的要求）。
B-1. 一次性使用/披露：我特此允許一次性使用上述資訊，或將其披露給以上所示的個人/組織/設施/計劃。
我的授權書將在以下情況失
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