后腹腔镜技术在肾上腺肿瘤手术治疗的临床应用.docVIP

后腹腔镜技术在肾上腺肿瘤手术治疗的临床应用 　　【摘要】 目的 探讨后腹腔镜技术在治疗肾上腺肿瘤中的临床疗效。方法 32例接受后腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术患者作为后腹腔镜组， 36例接受传统开放手术行肾上腺肿瘤切除术患者作为开放手术组， 分别对两组患者的手术及术后情况进行比较分析。结果 后腹腔镜组患者手术时间为（80.8±14.7）min、 术中出血量为（76.4±22.7）ml、术后住院时间为（5.03±1.42）d， 均少于开放手术组的（122.3±19.2）min、（138.9±18.5）ml、（8.69±2.01）d（P6 cm 9例。开放手术组男20例， 女16例， 年龄32～65岁， 平均年龄（42.6±5.3）岁；肾上腺肿瘤位于右侧21例， 左侧14例， 双侧1例；20例为肾上腺皮质腺瘤， 5例为原发性醛固酮皮质醇增多症， 7例为肾上腺髓样脂肪瘤， 4例嗜铬细胞瘤；肾上腺病灶直径1～12 cm， 平均直径4.4 cm， 其中直径6 cm 13例。所有患者均经术前行泌尿系超声、静脉尿路造影（IVU）、CT 或磁共振成像（MRI）明确诊断为肾上腺肿瘤， 排除合并有严重心脑肺疾病不能耐受手术、围手术期进行其他手术治疗的患者。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P0.05）， 具有可比性。 　　1. 2 手术方法 后腹腔镜组患者均行气管插管全身麻醉， 健侧90°侧卧位， 抬高腰桥， 患侧腹膜后入路。在腋后线与第12肋下缘约0.5 cm交汇处切开长约2 cm 的切口， 将皮肤与筋膜逐层切开， 用大弯血管钳戳破腰背筋膜， 进入后腹膜间隙， 手指分离腹膜外间隙， 用手套自制水囊扩张建立后腹腔间隙。再分别取腋中线髂嵴上2 cm、腋前线分别作1 cm、0.5～1.0 cm 切口， 置入5～10 mm Trocar及腹腔镜， 气腹压力控制在12～15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。将腹腔镜操作器械及监视器置入后进行手术， 清除腹膜外脂肪组织， 将肿瘤与肾上腺充分暴露， 将肾上腺动脉和中央静脉用钛夹封闭， 在两处血管被切断后， 用超声刀慢档离断切除肿瘤， 肾上腺肿瘤切除的具体切除范围应视具体情况决定。嗜铬细胞瘤， 在切除肿瘤时尽量避免刺激肿瘤， 术中适当降低气腹压力。肾上腺全切是将肾上腺完全游离后， 连同周围脂肪一并全部切除。肾脏上极置引流管或不置引流管， 将切口闭合。开放手术组患者常规开腹切除肿瘤 1. 3 观察指标 比较两组患者手术情况及术后并发症发生情况， 并在术后参照疼痛评分标准、生活质量评分标准对两组患者术后情况进行评分比较 1. 4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P6 cm 患者， 是否适合腹腔镜手术治疗， 尤其是经后腹腔镜手术， 目前仍有争议。厉彦卓等[5]相关学者研究认为肿瘤直径6 cm的肾上腺肿瘤在考虑行后腹腔镜手术时要格外慎重， 较大肿瘤恶性程度增加， 并且腹腔镜手术空间相对狭小， 提高了切除的技术难度， 若操作不慎可能造成肿瘤的种植性转移。临床操作中腹腔镜手术适于直径6 cm的肿瘤表面血管丰富， 手术困难较大， 不宜选择腹腔镜手术。但随着腹腔镜手术经验的积累， 肿瘤大小已不再是选择腹腔镜手术治疗的决定因素[6]。对直径6 cm的肾上腺肿瘤患者， 若术前定位明确， 与下腔静脉、腹主动脉无紧密粘连的肿瘤也可以选择后腹腔镜手术。对肿瘤行CT平扫加增强及三维成像、血管成像， 根据肿瘤包膜的完整性及肿瘤与下腔静脉、腹主动脉、肾血管的关系及术者技术水平制定合理的手术方案。尽量由富有经验的操作者进行手术， 术中发现问题及时处理， 可增加手术成功机会。 　　在手术并发症方面， 后腹腔镜的主要并发症是皮下气肿， 可能与腹膜后间隙较疏松而易于吸收CO2、术者操作不当或者腹压过高有关， 因此， 腹膜后腹腔镜手术对术者的操作水平有较高的要求， 手术过程中还应维持适度麻醉深度及肌松， 防止麻醉过浅导致腹压过高。若发生广泛皮下气肿， 暂停手术操作， 放气消除气腹， 适当过度通气， 确保患者围术期安全 [7]。肾上腺肿瘤组织在手术中一般容易破裂出血， 而且止血困难， 传统开放手术具有较大的手术伤口， 而后腹腔镜手术切口较小， 同时应用钛夹将中央静脉主干血管和肾上腺动脉夹闭， 使术中出血量明显减少， 本研究中后腹腔镜组术中出血量少于开放手术组， 说明后腹腔镜手术可以减少术中出血量。后腹腔镜手术中出血原因通常为暴露不佳， 术中发现有出血时， 迅速用吸引器吸净术野， 寻及出血点， 应用超声刀或电凝止血， 必要时钛夹夹闭。寻找出血点有困难时， 可先用纱布条压迫止血， 继续游离其他部位