护理安全警教育.ppt

英国国家患者安全机构重视患者的主动参与，并成立“患者参与患者安全委员会”。 在澳洲健康照护安全与质量委员会，该委员会的目标之一是“让患者参与到提升他们自身的照护安全活动中来”。 （一）针对患者的疾病治疗信息，为患者 （家属）提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择。 （二）主动要求患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创性操作）前和药物治疗时。 主要措施： 为患者提供健康教育知识 （三）教育患者在就诊时应提供真实病情、真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。 （四）公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径。 主要措施： 患者在安全管理中的角色 协助医护人员获得正确的诊断。 协助医护人员加强用药安全（在给药程序中，鼓励患者说出他们所观察到的药物类型、剂量、给药方式及服药反应的改变）。 患者参与控制（病人：护士，你给我操作前洗手了吗？） 患者参与检查照护程序 患者参与辨识和报告并发症和不良事件,有研究表明:患者对于医护人员能够较早地发现并报告不良事件，更便于卫生专业人员采取及时和适当的解决方法。 患者在安全管理中的角色 患者安全中的隐性问题 目前，病人接受射线量较大，部分原因是医务人员仅考虑能否看清楚片子，而不考虑什么剂量对病人不造成伤害：部分原因是检查过多，病人防护不到位，而这一切没有引起医务人员应有的重视。 由于习惯等因素，导致医务人员在医疗过程中对某些隐性伤害熟视无睹。检查过多、用药过量、用药不根据个体化原则、用药方式单纯等等，可能造成对病人的伤害。 患者安全中的隐性问题 隐性伤害不仅仅局限于生理方面，同时还包括心理方面的隐性伤害，如拍片时的“裸拍”。侵犯了病人的隐私权。 患者安全未来性问题 ①未来生活中，新药源不断地推出可能会导致患者受伤害—辉瑞默公司药物：反应停、利普安等。 ②未来医学新技术的使用可能会导致患者受伤害—基因疗法。 ③数字化医院对病人的伤害也应引起高度重视—系统崩溃、整体差错、信息安全问题。 ④大型医院专科、专病不断细化也可能导致患者受到伤害。 ⑤医院现代化进程中，大楼建造和装潢会导致患者受到伤害—环境污染、噪声污染、室内装潢污染。 患者安全未来性问题 美国三大医疗事故之一Betsy Lehman事件 某研究中心将两位病人作为新的治疗实验计划的患者，年轻主治医师将治疗总剂量误认为一次剂量，治疗中虽然药剂师发觉剂量异常并向主治医师反映，但主治医师执意应用，导致事故。 事故相关二位医师及三位药师受到停职处分，中心医务部主任及药剂部主管被解聘。 全美癌症治疗机构纷纷重新修订抗癌治疗的计划书、指导手册，使类似事故不在发生。 1995年2月，51岁的Willie King因糖尿病引发闭锁性动脉硬化症需截除左下肢，因秘书在用电脑填写手术通知单时，误将左侧输为右侧，导致右下肢被误截的悲剧。 美国三大医疗事故之二Willie King事件 该病例主治医师开业14年未发生任何意外事件，患者及同行口碑不错。在该事故发生后，因呼吸治疗师搞错病人，请他拔出使用呼吸机治疗病人的气管插管，导致患者死亡，引起社会舆论强烈反应。 美国三大医疗事故之二Willie King事件 主治医师受到停止执业的处分 对该院也下达了停止使用公立医疗保险的处分决定。 美国三大医疗事故之二Willie King事件 1995年12月13日，佛州马丁纪念医院医师为患者Ben Kolb实施耳鼻喉科小手术进行局麻时，误将肾上腺素当成局麻利多卡因，导致病人死亡。 导致事故原因为在取用储藏柜药品至手术室过程中将包装形状类似的两种药物弄混而引起。 美国三大医疗事故之三Ben Kolb事件 事故发生后，该院风险管理部门迅速进行调查，并由风险管理部主任同麻醉医师亲自向家属说明道歉，并商洽赔偿事宜，获得家属原谅。 该院明快、诚实的态度成为医疗事故处理的典范。 1998年医院与美国医师工会的患者安全基金会共同举办追悼Ben Kolb防止医疗疏失研讨会。 美国三大医疗事故之三Ben Kolb事件 本次事故涉及的医师及麻醉科相关人员，未因此遭受任何处罚。通过此次事件，医院彻底检视所有操作的流程管理，构建良好的风险管理和安全管理作业准则，认识到错误源于系统设计的缺失。 美国三大医疗事故之三Ben Kolb事件 注重发现系统缺陷和隐患，提出改进 意见防止相同或相似事件发生。 2007年7月7日，香港地区1名27岁女性病人死于一起严重的医疗差错，原因是医生误将长春新碱用于鞘内